被误解的“电”：神经刺激疗法重塑瑞士精神疾病治疗格局
如今，在精神疾病治疗领域许久未见重大突破的背景下，医学界正悄然回望那些曾被视为“过时”甚至“有争议”的老方法。电疗等传统手段正重新进入临床视野，迎来一轮“复兴”。 从电痉挛疗法(ECT)到经颅磁刺激疗法(TMS)，一场基于“电流”的精神医疗革新正在悄然展开，瑞士如今也站上了这一波复兴潮流的前沿。
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两年前，纳沙泰尔州49岁的伊莎贝尔* (Isabelle)一度陷入绝境：她吃不下饭，睡不着觉，连洗漱都难以完成。2018年，她被诊断出患有忧郁症(一种严重的抑郁症)。此后，她住进多家精神病院，每天服用多达15种药物。她经历了两次自杀未遂。
如今，伊莎贝尔判若两人。她外表干净利落，谈吐温暖有力。虽然她希望有朝一日能重新回到工作岗位，但目前，她正把时间留给家人，陪伴孩子以及支持她度过病痛的伴侣。
她说：“我曾以为自己这辈子都无法稳定下来，更不敢奢望还能找回真正的自己。是神经刺激疗法救了我。有了它，我才重新学会照顾自己，也找回了与人交流的能力。”
用她自己的话说，“拯救”她的是神经刺激疗法，包括电痉挛疗法(ECT)与经颅磁刺激疗法(TMS)。它们通过电流刺激神经元，来帮助患者缓解抑郁、焦虑，甚至是精神分裂等多种精神疾病。
伊莎贝尔正是那30%传统抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者之一。和她一样，越来越多的人开始接受这种替代疗法。
上世纪60年代以来抗抑郁药物“原地踏步”
早在20世纪50年代，抗抑郁药在瑞士和美国相继问世，具有划时代的意义。这类药物通过两种机制来调节患者大脑内的化学失衡：一种是提高血清素和去甲肾上腺素的水平-这两种由神经元分泌的分子，能够影响人的情绪、行为和注意力；另一种则是阻断分解这些神经递质的酶。前一类被称为“三环类抗抑郁药”，最早由瑞士实验室Geigy(现已并入诺华制药)率先商业化，并在20世纪末之前一直占据着市场主导地位。
20世纪90年代，第二代抗抑郁药问世。这一代药物能够阻断血清素的再吸收(SSRI)或血清素和去甲肾上腺素的再吸收(SNRI)。如今，这些药物仍是治疗抑郁症患者最常用的方法。
哈佛大学富兰克林·福特(Franklin L. Ford)科学史教授安妮·哈灵顿(Anne Harrington)表示：“从上世纪80年代末到本世纪初，精神病学领域几乎把全部注意力都投向新药发现。但即便是瑞士这个以医药创新著称的国家，也没能找出什么全新的脑部靶点，只能不断推出‘仿创’类药物。”她所说的仿创类药物包括百忧解(Prozac)、乐复得(Zolof)和立普能(Lexapro)等SSRI药物。
哈灵顿指出：“在心理健康治疗的历史中，最令人震惊的一件事，莫过于在药物研发领域，自上世纪60年代以来就再无任何新的重大突破。”
她表示，到了2010年代，相关研究几近停滞，曾经风靡一时的抗抑郁药专利陆续到期，失去了知识产权保护，而制药企业也逐渐撤出了神经科学和心理健康领域，纷纷转向利润更高的研发领域。
例如，英国制药巨头葛兰素史克(GSK)于2009年缩减了其在抑郁症和焦虑症方面的研发投入；辉瑞(Pfizer)也在2011年宣布大幅削减神经科学研究；而诺华(Novartis)更是在2012年直接关闭了位于巴塞尔的神经科学研发部门。
“精神健康研究的美好前景，最终并未在国际范围内兑现。”哈灵顿直言。不过她也指出，正因为传统药物研发陷入困局，那些曾被视为“带有污点”的治疗方式，才有机会重回大众视野。
电痉挛疗法的回归
1938年，最强效的迷幻药之一麦角酰二乙胺(LSD)在巴塞尔的桑多斯实验室合成，最初是作为一种潜在的康复药物。同年，意大利研发出了治疗严重精神疾病的电痉挛疗法，瑞士于1939年成为最早采用这种疗法的国家之一。这两种疗法都可以改变大脑化学成分，帮助治疗精神疾病患者，但麦角酰二乙胺(以及后来研发的迷幻药)因为被归类为“娱乐性毒品”而逐渐被边缘化。同时，电疗法被认为是在暴力控制患者的身体，这一刻板印象在小说及改编电影《飞越疯人院》(One Flew Over a Cuckoo’s Nest)中表现得淋漓尽致。
然而，这一切，直到近些年才悄然发生变化。
在中国，电痉挛疗法(ECT)与经颅磁刺激疗法(TMS)正逐步成为精神疾病治疗体系中的重要补充，尤其在难治性抑郁、双相障碍、精神分裂等疾病的干预中逐渐显现成效。但与国际同行相比，中国在这一领域的发展仍面临规范化不足、医保缺位和公众认知有限等问题。
电痉挛疗法在中国广泛采用的是“无抽搐电休克治疗”(MECT)，即在全身麻醉与肌肉松弛剂辅助下进行电刺激，以减轻患者痛苦并控制副作用。根据《中国电痉挛治疗研究综述》(Tang et al., The Journal of ECT, 2012)，MECT 在治疗重度抑郁症和精神分裂症等方面显示出显著疗效，其缓解率通常在60%至80%之间。但该疗法在中国也曾因使用不当引发争议，例如2009年《卫报》报道了山东临沂某网瘾“治疗中心”对青少年施以电击手段，引起社会强烈反响，随后中国卫生部下令全面叫停此类行为 。
与之相比，经颅磁刺激疗法是一种更新、更温和的非侵入式神经调控技术，最早由Anthony Barker于1985年提出。近年来，TMS在中国的应用逐渐扩大，尤其在治疗抑郁症、焦虑症、强迫症等方面开始取得初步成效。TMS与ECT在疗效上具有可比性，且副作用更轻微，主要表现为轻度头痛或刺激部位不适。
然而，在政策支持层面，中国尚未将经颅磁刺激疗法纳入医保报销体系，这限制了其临床普及。相比之下，美国FDA早在2008年就批准经颅磁刺激疗法用于治疗重度抑郁症，并逐步扩展至强迫症和戒瘾干预。
在中国，经颅磁刺激疗法尚未形成系统化推广机制，但如在北京回龙观医院、上海精神卫生中心等三级精神专科机构中，已开始开展经颅磁刺激疗法服务，并在少部分案例中取得良好反馈。
过去十年，瑞士五所大学附属医院中已有四所重新开放电疗科室，提供电痉挛疗法服务。不仅如此，接受治疗的患者数量也在增加：2019年为228人，而到2023年，这一数字已经上升至398人。在整个欧洲，由于文化和经济差异，电疗的普及程度因地区而异。
虽然英国、德国和西班牙的电痉挛疗法患者人数略有增加，但东欧的患者人数仍然很低(在一些国家，每万名患者中只有不到0.1人接受此类治疗)，斯洛文尼亚自1994年起便全面禁止电疗。在意大利，精神科医生弗朗哥·巴萨利亚(Franco Basaglia)在20世纪70年代发起了一场关闭精神病院的运动，到了2017年，全国145家精神卫生机构中只有9家仍在提供电痉挛疗法。
巴塞尔大学精神病诊疗中心(UPK)成人科副主任兼主任医师安妮特·布吕尔(Annette Brühl)说：“电痉挛疗法并不是万能的，但它非常值得关注，因为它的适用范围很广：可以治疗抑郁症、躁狂症、精神分裂症。”
布吕尔最早在2016年察觉到电痉挛疗法的“复苏”迹象，当时她还在苏黎世大学医院精神病诊所抑郁症治疗中心(PUK)工作。患者被从各地转过来，等待治疗的时间长达半年。2020年，她加入巴塞尔大学精神病诊疗中心，并主导重新引入电痉挛疗法，这项疗法在上世纪70年代因不受欢迎而被逐步淘汰并寄希望于可以用药物替代。
如今的电痉挛疗法，早已告别过去那种“惊心动魄”的场景。治疗时，医生会将电极贴在患者额头上，施加4至8秒的电流，随后引发持续一到两分钟的类癫痫反应，促使电刺激在大脑中流动。但现在，全程治疗会在更为安全可控的医疗环境下进行，患者会吸入氧气，注射肌肉松弛剂，并接受约10分钟的全身麻醉，最大限度地减少可能的副作用。
“比头球还温和”
尽管布吕尔医生表示，这项治疗“对大脑的伤害比踢足球时头球还小”，但反对者认为风险依然存在。反对者特别担心电疗对脑组织和记忆力的潜在长期影响。“没错，在接受治疗的一段时间内，记忆确实会受到影响，运转不太灵光。但这种状态不是永久性的。”布吕尔解释道。虽然关于电疗是否存在长期副作用仍有争议，但研究显示，最常见的副反应包括精神错乱、头痛、恶心以及记忆力减退。老年人比较常见的是前两种反应，而女性则更改容易影响记忆力。
来自苏黎世州的贝蒂娜* (Bettina)在2014到2015年间，因患有难治性抑郁症，在苏黎世大学精神病诊所接受了17次电痉挛治疗。如今，她正在服用锂盐-一种常用于治疗双相情感障碍的情绪稳定药；同时，她也在继续接受心理治疗，并自认为身心状况都已恢复良好。但她坦言，自己对那四个月接受电疗的经历，已经记不太清楚了。
她说：“那段时间的记忆几乎一片空白，有时候我甚至记不清治疗期间见过的人。不过那也是我人生中最难熬的时期之一。对我来说，重要的是我现在还能工作，能弹钢琴，能流利说三种语言，这就够了。”
在工作之余，贝蒂娜还通过为医学生举办讲座，提高公众对这种治疗方法的认识。“我第一次接受电疗后，那是我整整一年以来第一次重新‘有感觉’——我能哭了，也能笑了，情绪终于回来了。在那之前，我就像个没有情感的行尸走肉，”她说，“当时我决定尝试电痉挛疗法，因为我已经一无所有，尝试下也不会有任何损失。”
来自纳沙泰尔州的患者伊莎贝尔也被告知，电痉挛疗法可能是治疗她重度忧郁症的“最后选择”之一。但她对这种疗法的体验并不那么好。她说，医生建议她在一年内接受多达75次电疗，希望她能有所好转，然而她非但没有好转，反而留下了记忆断片、椎间盘滑脱和牙齿松动等问题。
经颅磁刺激疗法
尽管伊莎贝尔对电痉挛疗法并不完全满意，但她还是认可它带来的一点好处：将她带入了“电疗世界”，进一步接触到了经颅磁刺激(TMS)以及重复性经颅磁刺激(rTMS)，这是一种相对较新、创伤更小、知名度不高的神经刺激疗法。
经颅磁刺激疗法诞生于1985年，治疗时会将一个形似球拍的装置放在患者头部附近，通过它发射磁场。具体的治疗时长取决于病情，最长可持续一个小时，装置会以固定间隔发出约一分钟的磁脉冲刺激。
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这种疗法专门用于应对那些对传统治疗手段“无动于衷”的精神疾病，比如抑郁症、重度强迫症、精神分裂症、双相情感障碍，以及各种成瘾行为和依赖问题。日内瓦大学医院(HUG)精神病学系助理教授英德里特·贝格(Indrit Bègue)表示，在神经病学领域，它也已获得临床批准，可用于治疗慢性神经病理性疼痛、中风后康复、帕金森病和偏头痛等疾病。日内瓦大学医院是瑞士最早于2003年引入这项技术的医疗机构。
“和电痉挛疗法一样，经颅磁刺激的疗效也建立在‘突触可塑性’的基础上，”贝格解释说，“这是一种大脑通过反复刺激，主动调整神经连接的能力。”根据瑞士联邦统计局的数据，2020年瑞士有60名患者接受经颅磁刺激治疗，而到2023年，这一数字已上升至398人。
价格不菲
不过，电疗的费用可不便宜。在巴塞尔大学精神病诊疗中心接受一次电痉挛治疗，费用约为600瑞郎(约合人民币5’300元)。而且，这类疗法往往需要至少十次治疗才能显现疗效。这种治疗在瑞士以及德国、西班牙和英国等其他一些国家可以报销。
英国对那些接受经颅磁刺激治疗以改善精神健康状况的患者也予以报销，而瑞士的此类病人就只能自掏腰包了。每次经颅磁刺激治疗费用大约为350瑞郎(约合人民币3’090元)，且不纳入医保报销范围。医生通常建议每周接受五次治疗，疗程持续四到六周。这样算下来，一轮完整的初始治疗费用很容易就达到9’000瑞郎(约合人民币79’470元)。
贝格说：“与美国、澳大利亚和荷兰等欧洲国家相比，瑞士在经颅磁刺激疗法的应用上落后了，主要原因是医保缺乏报销机制，这限制了患者进入诊疗流程的机会，并延缓了经颅磁刺激疗法进入标准治疗体系的速度。”
伊莎贝尔说：“我觉得只有那些‘付得起的人’才能接受这种治疗，这有点让人难以接受。我非常幸运，能够负担这项疗法，但每个人都有接受治疗的权利。”她每周两次在日内瓦市中心法迪·拉希德(Fady Rachid)开立的诊所接受治疗。
拉希德是瑞士介入精神病学协会(SGIP-SSPI)的主席，该协会汇聚了神经刺激领域的从业人员。大约一年前，他们请求联邦公共卫生局(FOPH)报销经颅磁刺激疗法的治疗费用，并期待在未来几个月内得到答复。
一个不断发展的领域
拉希德说：“在这一领域有大量的研究和持续的进展，”他指的是斯坦福加速智能神经调控疗法(SAINT)，该疗法试图利用增强型经颅磁刺激疗法加速抑郁症的缓解过程。
与目前标准经颅磁刺激疗法中“每次刺激一分钟、总时长40分钟”的治疗流程不同，SAINT方案要求每次刺激十分钟，中间休息一小时，一天重复十次，加起来每天治疗十小时，连续治疗五天。研究结果表明，SAINT疗法可使患者的病情缓解率达到约90%，该疗法也因此获得了美国食品和药物管理局(FDA)的批准。
在拉希德的患者中，缓解率和应答率高达60%至70%，就像他的同事让-弗雷德里克·马尔(Jean-Frédéric Mall)所说的那样，对于某些类型的抑郁症，他观察到的应答率甚至可达90%。他的诊所同时提供经颅磁刺激疗法和电痉挛疗法，并接受无需预约的“即到即治”模式。
“这可不是所谓的‘替代医学’，恰恰相反。”马尔强调，“这些治疗方式是科学的、经过验证的，其疗效已得到证实。”他还提到：“不少病人都非常恼怒，因为他们的精神科医生没有在更早的时候向他们推荐(这些治疗方法)。”
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*注：文中人名均为化名，以保护患者隐私。
(编辑：Virginie Mangin/dos，编译自英文：中文编辑部/xy)
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