平價藥品時代的終結

兒童癌症生存率反映了世界各地民眾在獲得抗癌藥物和治療方面的顯著差異。在高收入國家，癌症兒童的治癒率高達80%以上，而在中低收入國家，兒童癌症的治癒率低至10%。 Hannes Jung/laif

製藥公司即將研發出治癒眾多癌症和遺傳疾病的方法，但這些治療方法的高昂價格是否會讓世界上大多數人望而卻步？

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十年前，賓州大學的一組癌症研究人員做成了一件近乎於奇蹟的事情。

他們從一名患有急性淋巴細胞白血病(最常見的兒童癌症)的6歲女孩身上取出白細胞，而白細胞是免疫系統的重要成分。他們對這些細胞進行重新編程，賦予其抗癌能力，然後將其注射回女孩體內。這名女孩在化療後病情復發了兩次。兩週後，她從昏迷中醒來，體內的癌細胞全部消失。

這一近乎奇蹟的治療方法名為Tisagenlecleucel，是瑞士諾華公司(Novartis)支持研發的一種免疫療法，其商品名稱為Kymriah。這是美國監管機構在2017年批准的首個CAR-T(嵌合抗原受體)療法，標誌著癌症治療新時代的開啟。然而，雖然醫生和患者都在慶祝這一醫學突破，但健康保險公司卻在盤算如何應對巨額理賠支出。諾華公司設定的單次注射價格高達47.5萬美元。

年定價在20萬美元及以上的抗癌藥物並不罕見。在過去幾年裡，新療法的數量和價格持續飆升。隨著包括諾華在內的大型製藥公司優先考慮“高價值藥物(英、葡)”的研發，這種趨勢可能會延續下去。這類創新藥的市場空間高達數十億美元，因為它們有望改變患者生活，甚至挽救生命。儘管售價高昂，這些重要性將持續拉動創新藥需求。

但藥價上漲導致世界各地的醫療系統和患者面臨更加沉重的負擔，對資源有限的國家影響更為深遠。在這些國家，僅一種藥物便可能耗盡全部醫療預算，且醫療保險滲透率較低，基本仍處於起步階段，患者無奈只能自己付費。

“如果我為一名患者採購某種高價藥物，會幾乎耗盡我的全部預算，導致我無法採購其他藥物，但我知道這種藥物可以救這名患者，那麼我應該怎麼做？”負責管理肯亞東部馬庫埃尼縣(Makueni)腫瘤診所的腫瘤學藥劑師加文·奧蘭吉(Gavin Orangi)告訴瑞士資訊swissinfo.ch。

隨著預期壽命延長和生活方式改變，許多發展中國家的癌症病例數激增，這些國家的癌症患者生存率顯著低於發達國家。世界衛生組織(WHO)的數據外部链接顯示，在2020年記錄的1’000萬癌症死亡病例中，約70%發生在中低收入國家。在瑞士，兒童癌症的治癒率約為85%，而在非洲，治癒率僅為20%。

醫療公平專家警告說，藥價上漲或將進一步擴大差距。 “世衛組織癌症控制部負責人、在美國接受培訓的腫瘤外科醫生安德烈·伊爾巴維(André Ilbawi)說：“醫療資源供需出現明顯分化。一方面，偉大的醫療創新不斷湧現，燃起了人們的希望，而在另一方面，人們很少有機會獲得創新療法–甚至難以在臨終時獲得疼痛管理服務。這是一種嚴重的醫療不公。 ”

創新革命

隨著科學家們不斷取得研究突破，深入了解免疫系統的抗病機理和過往不治之症相關的基因結構，價格不菲的創新藥如雨後春筍般湧現。

在20世紀90年代，像瑞士公司羅氏推出的乳腺癌抗癌藥曲妥珠單抗(商品名為赫賽汀)和諾華公司推出的白血病藥物伊馬替尼(商品名為格列衛)這樣的治療藥物，通過靶嚮導致癌細胞瘋長的基因，極大地提高了患者生存率。

檢查點抑制劑是一種免疫療法，可以激發免疫系統的抗癌能力，屬於最新的科學研究進展。自2011年以來，美國和歐洲當局批准了大約10種檢查點抑制劑。 Kymriah等細胞療法則更進一步，通過基因工程重啟免疫系統。約有7種細胞療法已獲批准，另有300項臨床試驗正在進行中。

科學進步使研究人員能夠創建腫瘤的遺傳圖譜，確定更有可能對特定藥物治療產生反應的個別患者或族群。

日內瓦大學醫院腫瘤科主任奧利維爾·米奇林(Olivier Michielin)表示：“未來每位患者都將根據他們的基因特徵和免疫反應獲得個別化的治療方法，這並非遙不可及。”

用於新冠疫苗研發的mRNA技術以及其他新技術在不斷拓寬個別化癌症疫苗的應用前景。與此同時，基因療法正在興起，可以用正常基因替代缺失或無功能的基因。這些療法為永久治癒癌症和許多其他致命的遺傳性疾病(如鐮狀細胞病)帶來了希望。預計到2030年，將有60多種新型基因療法，大約三分之二的基因療法臨床試驗旨在治療癌症。

這些突破導致新療法數量激增。根據全球醫療行業研究分析機構艾昆緯(IQVIA)的數據，在過去20年裡，全球約有215種抗癌藥上市，其中近一半在過去五年上市。

但創新是有成本的。艾昆緯在其《2022年全球腫瘤醫學趨勢報告》中估算，去年各國政府、健康保險公司和患者的抗癌藥支出增長了12%，達到創紀錄的1’850億美元，到2026年可能達到3’000億美元。根據瑞士法語廣播電視台(RTS)的分析，從2014年到2019年，瑞士政府每年的抗癌藥物支出增加了54%，達到每年9.31億瑞郎。

雖然不斷增加的癌症病例和用藥量在一定程度上解釋了這一點，但價格也是一個重要因素。 2018年，世衛組織的抗癌藥成本研究報告指出，醫療支出增速大大超過新病例增速。

因此，不難理解為何製藥公司如此關注腫瘤醫學。從2010年到2019年，十大製藥公司的抗癌藥收入幾乎成長了一倍，從528億美元增加到1’035億美元，而非抗癌藥物的收入下降了19%。

在美國，2009年至2013年間批准的抗癌新藥中，有一半以上的藥物年治療費用超過10萬美元。新藥的中位價格從1995-1999年的1’932美元上升到2015-2019年的14’950美元。基因療法的價格預計會更高，首批獲准上市的一次性注射療法價格已超200萬美元。

製藥公司一直在為高價辯護，他們指出，研究估算開發一種新藥需要投入9000萬至26億美元，公司需要考慮較高的失敗風險。但他們的核心論據正轉向藥物為患者和社會帶來的價值，包括縮短住院時長帶來的費用節省等因素。

諾華公司的首席執行長在2019年告訴路透社：“這些藥物的顯著影響經常在討論中被忽略。這些是真正的突破，只需單次注射即可根治疾病，不需要終生治療。”

製藥商無須披露定價方式，也不願意透露具體細節。羅氏公司在一份聲明中告訴瑞士資訊：“原則上，羅氏不對價格發表評論。”該公司還表示，其遵守世衛組織關於公平定價的定義：“既考慮當下患者的負擔能力，又考慮為未來的患者投資於研發創新”。

世衛組織等團體對藥廠施加的變革壓力與日俱增，其成員國在2019年通過了一項決議(多語)，要求藥廠提高透明度。但到目前為止，進展甚微。

藥廠的隱秘操作引起了公共衛生活動家的憤怒，其中包括帕特里克·杜里施(Patrick Durisch)，他是專注於企業問責的非政府組織“公眾之眼”(Public Eye)的衛生政策負責人。他問道：“如果藥物研發成本不透明，公司的利潤不透明，你怎麼知道藥物價格是否公平？“公共之眼”估算，一些仍在申請專利的抗癌藥的利潤率可能在40%-90%之間。

高價藥的影響

對於政府和保險公司來說，這些高價新藥的“價值”正成為一個更加重要的問題，他們必須就是否支付以及支付多少做出艱難的決定。有些藥物上市速度相當快，關於患者在生存和生活品質方面的獲益只有非常有限的臨床證據。

各國政府開始反擊。 2019年，挪威當局對22%的新藥和治療方法不予批准，其中大部分涉及癌症治療，原因是它們太貴了。去年，繼英國採取類似措施之後，歐盟和日本開始對新藥的成本效益進行評估，迫使一些公司降價。

一些公司認識到了這種阻力，於是開始提出新的支付模式，以減輕眼前的財務負擔。例如，在意大利，諾華同意僅在達到一定的患者療效時才收取Kymriah的治療款，而且患者可以分三期付款。

但較貧窮的國家幾乎沒有談判價格的籌碼。人均年收入低於3萬美元的國家僅佔全球腫瘤治療支出的14%，而74%的支出僅來自七個國家–美國、英國、四個歐洲國家和日本。

肯亞政府正在就降低曲妥珠單抗等靶向藥物的價格進行談判，同時還在建立基本的癌症治療基礎設施，包括數位管理系統、訓練有素的專科醫生以及化療藥物、放射設備和診斷工具的供應。 Paul Masamo

當富裕國家就Kymriah採購進行談判時，肯亞還在努力支付患者的曲妥珠單抗費用，這是一種已經上市二十多年的治療藥物。

肯亞埃爾多雷特市莫伊教學和轉診醫院的納夫塔利·布薩卡拉(Naftali Busakhala)幫助設立了這個癌症治療項目，他表示：“我們可以獲得免疫療法，但問題在於成本太高，人們負擔不起。”

不過，大型製藥公司的目光正越來越多地轉向這些新興癌症醫療市場，包括羅氏和諾華在內的幾家公司已承諾在中低收入國家提供最具創新性、最昂貴的治療藥物。羅氏公司東非辦事處政府事務負責人傑基·萬布亞(Jackie Wambua)告訴瑞士資訊：“歸根究柢，如果患者無法享受創新成果，那麼創新就沒有意義。”

然而，癌症患者激增的發展中國家現在也希望獲得最先進的藥物。肯亞衛生部癌症控制項目負責人瑪麗·尼昂加西(Mary Nyangasi)告訴瑞士資訊：“我們需要讓這些藥物的價格更加低廉，這樣我們才能讓癌症患者活下來。”

(補充報導：Mercy Murugi.圖片編輯：Helen James. 編輯：Nerys Avery)