平价药品时代的终结

儿童癌症生存率反映了世界各地民众在获得抗癌药物和治疗方面的显著差异。在高收入国家，癌症确诊儿童的治愈率高达80%以上，而在中低收入国家，儿童癌症的治愈率低至10%。 Hannes Jung/laif

制药公司即将研发出治愈众多癌症和遗传疾病的方法，但这些治疗方法的高昂价格是否会让世界上大多数人望而却步？

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十年前，宾夕法尼亚大学的一组癌症研究人员做成了一件近乎于奇迹的事情。 

他们从一名患有急性淋巴细胞白血病(最常见的儿童癌症)的6岁女孩身上取出白细胞，而白细胞是免疫系统的重要组成部分。他们对这些细胞进行重新编程，赋予其抗癌能力，然后将其注射回女孩体内。这名女孩在化疗后病情复发了两次。两周后，她从昏迷中醒来，体内的癌细胞全部消失。

这一近乎奇迹的治疗方法名为Tisagenlecleucel，是瑞士诺华公司(Novartis)支持研发的一种免疫疗法，其商品名称为Kymriah。这是美国监管机构在2017年批准的首个CAR-T(嵌合抗原受体)疗法，标志着癌症治疗新时代的开启。然而，虽然医生和患者都在庆祝这一医学突破，但健康保险公司却在盘算如何应对巨额理赔支出。诺华公司设定的单次输注价格高达47.5万美元。

年定价在20万美元及以上的抗癌药物并不罕见。在过去几年里，新疗法的数量和价格持续飙升。随着包括诺华在内的大型制药公司优先考虑“高价值药物(英、葡)”的研发，这种趋势可能会延续下去。这类创新药的市场空间高达数十亿美元，因为它们有望改变患者生活，甚至挽救生命。尽管售价高昂，这些重要特性将持续拉动创新药需求。

但药价上涨导致世界各地的医疗系统和患者面临更加沉重的负担，对资源有限的国家影响更为深远。在这些国家，仅一种药物便可能耗尽全部医疗预算，且医疗保险渗透率较低，基本仍处于起步阶段，患者无奈只能自己付费。

“如果我为一名患者采购某种高价药物，会几乎耗尽我的全部预算，导致我无法采购其他药物，但我知道这种药物可以救这名患者，那么我应该怎么做？”负责管理肯尼亚东部马库埃尼县(Makueni)肿瘤诊所的肿瘤学药剂师加文·奥兰吉(Gavin Orangi)告诉瑞士资讯swissinfo.ch。

随着预期寿命延长和生活方式改变，许多发展中国家的癌症病例数激增，这些国家的癌症患者生存率显著低于发达国家。世界卫生组织(WHO)的数据外部链接显示，在2020年记录的1’000万癌症死亡病例中，约70%发生在中低收入国家。在瑞士，儿童癌症的治愈率约为85%，而在非洲，治愈率仅为20%。

医疗公平专家警告说，药价上涨或将进一步扩大差距。”世卫组织癌症控部制负责人、在美国接受培训的肿瘤外科医生安德烈·伊尔巴维(André Ilbawi)说：“医疗资源供需出现明显分化。一方面，伟大的医疗创新不断涌现，激发了人们的希望，而在另一方面，人们很少有机会获得创新疗法–甚至难以在临终时获得疼痛管理服务。这是一种严重的医疗不公。”

创新革命

随着科学家们不断取得研究突破，深入了解免疫系统的抗病机理和过往不治之症相关的基因结构，价格不菲的创新药如雨后春笋般涌现。

在20世纪90年代，像瑞士公司罗氏推出的乳腺癌抗癌药曲妥珠单抗(商品名为赫赛汀)和诺华公司推出的白血病药物伊马替尼(商品名为格列卫)这样的治疗药物，通过靶向导致癌细胞疯长的基因，极大地提高了患者生存率。

检查点抑制剂是一种免疫疗法，可以激发免疫系统的抗癌能力，属于最新的科研进展。自2011年以来，美国和欧洲当局批准了大约10种检查点抑制剂。Kymriah等细胞疗法则更进一步，通过基因工程重启免疫系统。约有7种细胞疗法已获批准，另有300项临床试验正在进行中。

科学进步使研究人员能够创建肿瘤的遗传图谱，确定更有可能对特定药物治疗产生反应的个体患者或群体。

日内瓦大学医院肿瘤科主任奥利维尔·米奇林(Olivier Michielin)表示：“未来每位患者都将根据他们的基因特征和免疫反应获得个性化的治疗方法，这并非遥不可及。”

用于新冠疫苗研发的mRNA技术以及其他新技术在不断拓宽个性化癌症疫苗的应用前景。与此同时，基因疗法正在兴起，可以用正常基因替代缺失或无功能的基因。这些疗法为永久治愈癌症和许多其他致命的遗传性疾病(如镰状细胞病)带来了希望。预计到2030年，将有60多种新型基因疗法，大约三分之二的基因疗法临床试验旨在治疗癌症。

这些突破导致新疗法数量激增。根据全球医疗行业研究分析机构艾昆纬(IQVIA)的数据，在过去20年里，全球约有215种抗癌药上市，其中近一半在过去五年上市。

但创新是有成本的。艾昆纬在其《2022年全球肿瘤医学趋势报告》中估计，去年各国政府、健康保险公司和患者的抗癌药支出增长了12%，达到创纪录的1’850亿美元，到2026年可能达到3’000亿美元。根据瑞士法语广播电视台(RTS)的分析，从2014年到2019年，瑞士政府每年的抗癌药物支出增加了54%，达到每年9.31亿瑞郎。

虽然不断增加的癌症病例和用药量在一定程度上解释了这一点，但价格也是一个重要因素。2018年，世卫组织的抗癌药成本研究报告指出，医疗支出增速大大超过新病例增速。

因此，不难理解为何制药公司如此关注肿瘤医学。从2010年到2019年，十大制药公司的抗癌药收入几乎翻了一番，从528亿美元增加到1’035亿美元，而非抗癌药物的收入下降了19%。

在美国，2009年至2013年间批准的抗癌新药中，有一半以上的药物年治疗费用超过10万美元。新药的中位价格从1995-1999年的1’932美元上升到2015-2019年的14’950美元。基因疗法的价格预计会更高，首批获准上市的一次性注射疗法价格已超200万美元。

制药公司一直在为高价辩护，他们指出，研究估计开发一种新药需要投入9000万至26亿美元，公司需要考虑较高的失败风险。但他们的核心论据正转向药物为患者和社会带来的价值，包括缩短住院时长带来的费用节省等因素。

诺华公司的首席执行官在2019年告诉路透社：“这些药物的显著影响经常在讨论中被忽略。这些是真正的突破，只需单次输注即可根治疾病，不需要终生治疗。”

制药商无需披露定价方式，也不愿意透露具体细节。罗氏公司在一份声明中告诉瑞士资讯：“原则上，罗氏不对价格发表评论。”该公司还表示，它遵守世卫组织关于公平定价的定义：“既考虑当下患者的负担能力，又考虑为未来的患者投资于研发创新”。

世卫组织等团体对药企施加的变革压力与日俱增，其成员国在2019年通过了一项决议(多语)，要求药企提高透明度。但到目前为止，进展甚微。

药企的隐秘操作引起了公共卫生活动家的愤怒，其中包括帕特里克·杜里施(Patrick Durisch)，他是专注于企业问责的非政府组织“公众之眼”(Public Eye)的卫生政策负责人。他问道：“如果药物研发成本不透明，公司的利润不透明，你怎么知道药物价格是否公平？“公共之眼”估计，一些仍在申请专利的抗癌药的利润率可能在40%-90%之间。

高价药的影响

对于政府和保险公司来说，这些高价新药的“价值”正成为一个更加重要的问题，他们必须就是否支付以及支付多少做出艰难的决定。有些药物上市速度相当快，关于患者在生存和生活质量方面的获益只有非常有限的临床证据。

各国政府开始反击。2019年，挪威当局对22%的新药和治疗方法不予批准，其中大部分涉及癌症治疗，原因是它们太贵了。去年，继英国采取类似举措之后，欧盟和日本开始对新药的成本效益进行评估，迫使一些公司降价。

一些公司认识到了这种阻力，于是开始提出新的支付模式，以减轻眼前的财务负担。例如，在意大利，诺华同意仅在达到一定的患者疗效时才收取Kymriah的治疗款，而且患者可以分三期付款。

但较贫穷的国家几乎没有谈判价格的筹码。人均年收入低于3万美元的国家仅占全球肿瘤治疗支出的14%，而74%的支出仅来自七个国家–美国、英国、四个欧洲国家和日本。

肯尼亚政府正在就降低曲妥珠单抗等靶向药物的价格进行谈判，同时还在建立基本的癌症治疗基础设施，包括数据管理系统、训练有素的专科医生以及化疗药物、放射设备和诊断工具的供应。 Paul Masamo

当富裕国家就Kymriah采购进行谈判时，肯尼亚还在努力支付患者的曲妥珠单抗费用，这是一种已经上市二十多年的治疗药物。

肯尼亚埃尔多雷特市莫伊教学和转诊医院的纳夫塔利·布萨卡拉(Naftali Busakhala)帮助设立了这个癌症治疗项目，他表示：“我们可以获得免疫疗法，但问题在于成本太高，人们负担不起。”

不过，大型制药公司的目光正越来越多地转向这些新兴癌症医疗市场，包括罗氏和诺华在内的几家公司已承诺在中低收入国家提供最具创新性、最昂贵的治疗药物。罗氏公司东非办事处政府事务负责人杰基·万布亚(Jackie Wambua)告诉瑞士资讯：“归根到底，如果患者无法享受创新成果，那么创新就没有意义。”

然而，癌症患者激增的发展中国家现在也希望获得最先进的药物。肯尼亚卫生部癌症控制项目负责人玛丽·尼昂加西(Mary Nyangasi)告诉瑞士资讯：“我们需要让这些药物的价格更加低廉，这样我们才能让癌症患者活下来。”

(补充报道：Mercy Murugi.图片编辑：Helen James. 编辑：Nerys Avery)