Les rabais confidentiels placent le patient à la merci de la pharma

Plus de 60% des médicaments bénéficiant d'une rabais sont des traitements contre le cancer. Keystone / Laurent Gillieron

Le recours aux discounts cachés sur certains médicaments ne réduit ni leur prix ni les délais d’accès. C’est le résultat d’une étude de l’Université de Zurich alors que la Suisse envisage d’offrir le sceau du secret à davantage de tarifs pharmaceutiques.

Jusqu’ici, la Suisse était un modèle en matière de transparence dans la fixation du prix des médicaments. La directrice adjointe de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) Nora Kronig indiquait à swissinfo.ch en 2019 que le pays était «l’un des seuls à se montrer totalement transparent sur les prix. Il n’existe pas d’accords secrets».

Mais la situation semble évoluer, selon une étudeLien externe (en anglais) de l’Université de Zurich publiée mercredi dernier dans the Lancet. Ce papier révèle que depuis 2012, la Suisse recourt de plus en plus aux rabais – un prix réduit offert par les fabricants de la pharma. A partir de 2019, une partie de ces discounts ont même commencé à être tenus secrets.

Le nombre de médicaments bénéficiant d’un rabais est passé d’un seul en 2012 à 51 en octobre 2020. Pour au moins 14 d’entre eux, le public n’était en possession d’aucune information sur le montant du rabais ou le prix payé aux fabricants. La plupart ont concerné des traitements anti-cancéreux.

«Avec ces rabais, nous ne connaissons pas les modalités de détermination du prix, ce qui est dangereux», explique Kerstin Vokinger, professeur à l’Université de Zurich et auteure principale de l’étude. «Médecins et patients ne sont même plus au fait des prix réels. Le patient a pourtant le droit de savoir ce que coûtera sa thérapie».

Cette étude intervient alors que la Suisse et nombre d’autres pays signent des accords confidentiels pour la vaccination anti-covid-19 avec les fabricants de la pharma. Ce qui soulève la question de savoir si les stocks limités ne s’offrent pas uniquement aux plus offrants. En parallèle, des traitements plus coûteux comme les thérapies géniques – chiffrés en millions de francs – exercent une pression accrue sur les systèmes de santé. Une incitation pour de nombreux pays à chercher de nouvelles voies de réduction des coûts.

Un cercle vicieux

Comme beaucoup d’autres de ses voisins européens, la Suisse utilise des montants de référence externes pour établir le prix des médicaments. Il s’agit généralement d’utiliser comme référence le tarif d’un remède fixé dans un groupe de pays. L’objectif pour l’État est de s’assurer un prix comparable à celui de ses homologues.

Ces dernières années, de nombreux pays européens – le Royaume-Uni, la France et l’Allemagne notamment – ont commencé à s’entendre sur des rabais ou des remises pour certains médicaments. Une pratique connue depuis des décennies aux États-Unis. Résultat, la référence externe ou le prix enregistré ne sont pas le montant effectivement payé.

«Cela produit un cercle vicieux, explique Kerstin Vokinger. Le système de tarification fondé sur la référence externe ne fonctionne que si tous les pays jouent le jeu». Mais comme un nombre croissant d’États introduisent des rabais, les autres n’ont pas vraiment d’autre choix que de suivre.

Enterrer le mythe de l’accès

Les gouvernements font valoir que les rabais contribuent à faire baisser les coûts de la santé et rendent les médicaments plus rapidement disponibles. Directeur d’Interpharma, l’association faîtière de la branche pharmaceutique suisse, René Buholzer s’est exprimé en faveur de cette pratique à la télévision alémanique SRFLien externe.

«Ces modèles sont utilisés partout où nous sommes confrontés à des problématiques complexes qu’il n’est pas possible de résoudre par la biais du système de tarification actuel. Un accès plus rapide [aux médicaments] doit être l’objectif», a déclaré René Buholzer la semaine dernière.

Même son de cloche chez Roche. Un porte-parole a indiqué à swissinfo.ch que la firme bâloise utilise «des solutions de prix sur mesure pour être certaine que le plus grand nombre de patients possible puisse avoir accès à notre innovation».

Or, l’étude de l’Université de Zurich contredit cet argument. Elle constate qu’avec les rabais, il faut deux fois plus de temps pour négocier le prix et pour permettre aux médicaments de passer de l’approbation à l’enregistrement sur la liste des spécialités – autorisant ainsi leur remboursement par les caisses maladie. Pour les remèdes sujets à rabais, le nombre médian de jours pour fixer leur prix atteint 302, contre 106 pour les autres.

L’étude ne donne aucune explication à cet allongement du délai. Mais Kerstin Vokinger le met notamment sur le compte de négociations plus ardues, sachant que n’existe aucune réglementation sur la manière de fixer un rabais.

De l’étude émerge aussi cette appréciation que les rabais ne semblent pas entraîner des prix plus bas. Un constat difficile à préciser en l’absence de transparence sur les montants effectivement payés. L’étude montre bien en tous cas que les discounts ne se limitent pas aux médicaments les plus chers et les plus efficaces.

Seuls un tiers des remèdes présentaient une haute valeur clinique selon des outils d’appréciation comme l’évaluation de la valeur thérapeutique en Allemagne ou l’échelle européenne des bénéfices cliniques pour les médicaments oncologiques.

Une situation perdant-perdant

Selon l’étude de l’Université de Zurich toujours, des prix différents peuvent se justifier en fonction de l’offre, de la demande et des politiques de remboursement – entre autres facteurs propres à chaque pays. Roche et Novartis ajustent tous deux leurs prix pour tenir compte du revenu relatif des pays et de leur capacité financière.

Interrogé sur le nombre d’États obtenant un rabais sur le médicament Cotellic, Roche a opposé un ‘no comment’, arguant que la firme ne donne aucun détail sur sa politique de prix à l’échelle des pays.

Dans une prise de position, l’entreprise bâloise note qu’elle «accueillerait favorablement une plus grande transparence au sein du système», mais indique «craindre aussi que cela ne compromette notre capacité à proposer des prix différenciés, en particulier dans les régions à faible revenu».

Pour sa part, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) déconseille fortement les rabais confidentiels. Ils risquent selon elle de produire une distorsion du prix des médicaments et de retarder l’accès aux thérapies.

Lors de l’assemblée de l’OMS en 2019, une résolution proposée par l’Italie pour plus de transparence sur les prix et les coûts en R&D a touché la corde sensible et suscité le malaise de nombreux États abritant sur leur sol des entreprises de la «big pharma». Au final, une version édulcorée a été adoptée. Depuis, les progrès ont été maigres et la situation s’est encore compliquée avec le Covid-19 – les accords secrets sur les vaccins anti-covid étant devenus la norme.

Vers une base légale?

Actuellement, la Suisse envisage une révision de sa loi sur l’assurance-maladie afin d’ancrer les rabais confidentiels dans la loi. L’idée est d’utiliser des modèles de prix assurant un accès rapide et bon marché à des produits pharmaceutiques innovants et chers. Dans certains cas, le montant du remboursement pourrait rester confidentiel dès lors que le rabais serait si élevé que le producteur ne souhaite pas le rendre public.

Dans un entretien avec la SRF, Ryan Tandjung n’a pas caché la position difficile qui est celle du gouvernement. «Si la Suisse ne va pas dans ce sens [de modèle de prix], explique le représentant de l’OFSP, elle pourrait ne plus avoir accès à certains médicaments ou devoir payer trop cher. Il est important que nous ayons cette option [de garder les prix confidentiels] dans certaines situations exceptionnelles».

Une approche qui fait s’étrangler Public Eye. L’ONG suisse critique vivement le projet d’amendement de la loi, soutenant que les accords confidentiels ne feront qu’«accentuer l’asymétrie de pouvoir et d’information entre les firmes pharmaceutiques et l’Office fédéral de la santé publique au moment de négocier le prix des médicaments».

La transparence n’est pas seulement une exigence due au contribuable, explique Patrick Durisch, qui dirige la politique de santé de l’ONG. Elle doit aussi représenter un moyen de pression pour les gouvernements.

«Les firmes pharmaceutiques affirment globalement ceci, note Patrick Durisch: nous sommes prêts à vous offrir les médicaments pour moins cher, mais nous ne voulons pas que le montant du rabais soit publié ou partagé avec d’autres pays».

(Traduction de l’allemand Pierre-François Besson)