On meurt tous les jours un peu à Meculane

Jone Benjamim (41 ans) s'occupe d'un petit poste de soins qui dispense les premiers secours et les soins de base. swissinfo.ch

Un enfant sur dix y meurt avant d’atteindre ses cinq ans, en grande partie à cause de maladies évitables telles que la malaria, les infections respiratoires ou la diarrhée. Malgré des améliorations, le Mozambique est loin d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), ainsi que l’admet le gouvernement. Reportage.

L’enfant est né au bord de la route. La mère a dû couper elle-même le cordon ombilical avec un couteau. Le père assistait à la scène, mais de loin, car un homme ne se mêle pas de ces histoires de femmes. Le sang a séché au sol, à côté des broussailles. Lorsque les douleurs de l’enfantement sont devenues insupportables, le couple a compris qu’il serait impossible de parvenir au poste de santé de Katapua. Depuis leur village de Meculane, il aurait fallu parcourir plus de quinze kilomètres, sur une route de terre, en pleine savane et sous un soleil de plomb. «Juanito est mon cinquième fils», raconte fièrement Armando Sabão, 30 ans. A ses côtés, sa femme, Natália Félix, serre le bébé dans ses bras. Apparemment, il va bien.

Quelques minutes auparavant, Armando et Natália avaient participé à une réunion des habitants, sous un manguier. Etaient aussi présents les membres du comité de santé, formé de quatre habitants, la cheffe du village, le chef coutumier et des collaborateurs de Wiwanana, une ONG bénéficiant du soutien de la coopération suisse. Le thème de la discussion était l’accouchement à domicile, une pratique encore très commune dans les zones rurales et aussi une source de problèmes. Les mères meurent presque toujours pour des raisons évitables: complications, infections, convulsions et hémorragies. La question était de savoir pourquoi le vélo-ambulance, offert par l’ONG, n’avait pas été utilisé.

Armando Sabão et sa femme Natália Félix prennent la pose devant leur maison avec leurs cinq enfants et d’autres petits habitants de Meculane. swissinfo.ch

Grandes distances

L’assemblée est formée par une soixantaine d’habitants du village. La plupart sont dans les champs, en train de préparer les semailles peu avant la période des pluies, qui va d’octobre à mars. Nous sommes déjà en décembre et les pluies ne sont pas arrivées comme elles devaient. L’ambiance est tendue.

«Les gens préfèrent avoir les enfants à la maison, étant donné que le poste de santé est très éloigné», explique une femme assise à même le sol. «Pourquoi l’ambulance ne vient-elle pas nous chercher? La dernière fois, ils ont dit qu’ils n’avaient pas d’essence et une autre fois, ils ont même réclamé de l’argent», s’énerve une autre.

Les accusations sont adressées directement à la cheffe du village. L’un des collaborateurs de Wiwanana intervient pour soutenir les habitants. «Vous devez réclamer auprès d’elle, qui est la représentante du gouvernement», dit-il en la désignant du doigt. La cheffe se tait et regarde l’air gêné vers les collaborateurs de l’ONG. Lors de la discussion, il apparaît que la bicyclette-ambulance est vue comme une amélioration, mais qu’elle ne permet jamais d’arriver au poste de santé à temps.

A Katapua, localité qui englobe seize villages, y compris celui de Meculane, le poste de santé est de type 2. Cela signifie qu’il dispose d’une maternité et qu’il pratique de petites interventions. Les cas graves sont envoyés à l’hôpital de Chiúre, la capitale du district, située à 60 kilomètres.

Une jeune mère est couchée dans un lit. Elle vient d’accoucher. Opérée suite à quelques complications, elle va désormais bien. Mais son regard est apathique et elle ne témoigne pas cette joie assez commune dans ces moments. «Elle est séropositive et suit déjà un traitement de Tarv (thérapie à base de médicaments antirétroviraux). C’est son second accouchement. Elle a perdu le premier bébé», explique Moiane Saíde.

La directrice Janete Tadeu (au centre) et la médecin brésilienne Anita Huxley, de l’ONG suisse Solidarmed, dans la salle des enfants souffrant de malnutrition de l’Hôpital de district de Chiúre. swissinfo.ch

Cet infirmier de 32 ans gère ce poste de santé avec un autre collègue. Il y a toujours quelque chose à faire. «Nous travaillons pratiquement vingt heures par jour, sept jours par semaine», explique-t-il. Pour ce travail, il gagne 10’000 meticals par mois, soit environ 316 dollars.

Aujourd’hui, il a été obligé de procéder aux accouchements seul, car son collègue est malade. Dans le cas de la jeune mère, le plus important est d’éviter que l’enfant soit contaminé. Il craint que la mère cesse de prendre les médicaments antirétroviraux. «Les gens se nourrissent mal par ici. Avec le ventre vide, les effets secondaires des médicaments sont plus forts. Mis à part ça, nous avons encore la malaria et d’autres maladies», se lamente-t-il. 

L’économie va bien, le peuple va mal

Malgré une forte croissance économique – le PIB augmente annuellement de 7 à 9% depuis 2002 – le Mozambique continue d’être l’un des pays les plus pauvre et les moins développés dans le monde. Il figure au 178^e rang sur 187 pays classés dans l’Indice de développement humain (IDH) 2014.

Dans le domaine de la santé, une étude réalisée par le gouvernement en 2011 montre que la mortalité infantile a constamment reculé. Pour 1000 enfants nés vivants, 158 n’arrivaient pas à l’âge de 5 ans en 2001. Dix ans plus tard, il n’y en avait plus que 97. Les spécialistes de l’UNICEF estiment que le Mozambique pourrait atteindre l’objectif 4 des OMD (réduction de la mortalité infantile) d’ici la fin 2015.

En revanche, la mortalité maternelle, qui a diminué de moitié de 1990 à 2003, stagne à un niveau qui reste élevé depuis dix ans. Avec 408 femmes sur 100’000 qui meurent en couches, le Mozambique présente l’un des pires taux dans le monde. Dans les pays développés comme la Suisse, seulement 6 femmes sur 100’000 perdent la vie en enfantant.

Et pour aggraver encore les choses, la malnutrition chronique se maintient à un niveau parmi les plus élevés au monde; 45% des enfants de moins de cinq ans en souffrent, ce qui constitue une énorme hypothèque pour le Mozambique. 

A l’hôpital de district de Chiúre, une unité-modèle inaugurée en grande pompe par le gouvernement mozambicain au début 2013, la directrice Janete Tadeu entre dans la salle d’enfants souffrant de malnutrition et demande à voir la fiche d’un enfant âgé d’environ un an. Il a un poids beaucoup trop bas pour son âge. Sa peau ridée est fine comme une feuille de papier et sa tête, pratiquement sans cheveux, est d’une taille disproportionnées par rapport au reste du corps. Près de lui, un autre enfant dans un état pire encore pleure en continu, presque comme une lamentation. «La malnutrition est ici aussi un problème culturel. Les habitants des zones rurales ne savent pas davantage se nourrir», déplore la directrice.

Peu de variété

Dans les villages de la région, que ce soit à Meculane ou ailleurs, l’alimentation de base se limite au manioc. Beaucoup de choses produites dans les champs, comme les amandes et le coton, sont vendues. Les fruits qui poussent à côté des huttes, qu’il s’agisse de papaye ou de mangues, restent souvent au sol, à moins de devoir être vendus pour acheter des produits jugés essentiels pour la famille: savon, sel, sucre ou huile.

«Il y a aussi le problème des croyances populaires. Beaucoup de gens pensent qu’il ne faut pas manger de l’avocat ou de la pastèque, parce que ça fait mal», explique Janete Tadeu, en précisant que la majorité des habitants des zones rurales se contente déjà d’un plat de chima (bouillie de farine de manioc et d’eau) ou de madranga (manioc sec).

«L’anémie est pratiquement l’état de base normal parmi la population. La grande majorité des femmes débutent leur grossesse en étant déjà anémiques. A mesure que la grossesse se poursuit, le fœtus tire de plus en plus de fer, ce qui aggrave l’état de la mère. Ensuite, la femme attrape une malaria, ce qui aggrave encore la situation. Parfois, nous rencontrons des femmes qui survivent avec un taux d’hémoglobine de deux à trois, ce qui serait impensable en Europe», explique pour sa part Anita Huxley, qui travaille depuis trois ans comme médecin auprès de SolidarMedLien externe, une ONG suisse qui vient en aide aux systèmes de santé en Afrique.

Gynécologue et obstétricienne, cette Anglo-Brésilienne est déjà habituée à cette situation, mais elle souligne que les solutions sont souvent très simples. «La récupération est assez rapide lorsque l’on donne aux enfants un lait enrichi de vitamines», souligne-t-elle. L’importance du traitement est souligné par l’UNICEF: «la malnutrition chronique ne contribue pas seulement à la mortalité infantile, elle a aussi des effets négatifs sur le développement cognitif et est de nature irréversible».

L’autre Mozambique

Loin des zones rurales, à Maputo, dirigeants et hauts fonctionnaires mozambicains se réunissent avec leurs interlocuteurs étrangers dans le bar de l’hôtel Polana, le plus luxueux de la capitale. Construit en 1922, à l’époque coloniale portugaise, son architecture classique rappelle les grands hôtels suisses de Gstaad ou de St-Moritz.

Aux tables du restaurant, quelques groupes discutent les chiffres qui seront présentés lors du 2^e Sommet du gaz, où il sera question du rôle du Mozambique et de ses énormes réserves dans le marché mondial. Les analystes considèrent que le pays a la capacité de devenir le quatrième producteur mondial de gaz, derrière la Russie, l’Iran et le Qatar. Le gouvernement veut lancer la production déjà à partir de 2018. Et au gaz s’ajoutent encore de gigantesques réserves de pétrole, de charbon, d’or et d’autres ressources naturelles. Les multinationales s’installent dans le pays avec de grands projets en matière d’infrastructures et d’exploration.

Un climat de «ruée vers l’or» se répand dans tout le pays. Dans les villes, on voit des grues de tous les côtés. Le boom immobilier a été gonflé par la demande, qui a aussi fortement augmenté les loyers. Un appartement de trois pièces à Maputo coûte en moyenne trois mille dollars par mois. Les classes aisées et moyennes-supérieures exigent de meilleurs services, y compris en matière médicale. C’est ce qui attire les entreprises internationales du secteur.

«Nous sommes la première entreprise à proposer une assurance de santé pas uniquement destinée aux employés d’entreprises», affirme fièrement Vânia Dique, directrice du Medlife Trauma Centre, l’un des hôpitaux privés de Maputo, géré depuis octobre 2013 par un groupe sud-africain. Le public-cible de l’établissement est clairement identifié. «C’est la classe moyenne et moyenne-supérieure qui allait auparavant se faire soigner en Afrique du Sud. Nous proposons de la chirurgie d’urgence, des traitements de maladies chroniques, des examens radiologiques et même de l’odontologie», dit-elle.

Seulement 1500 médecins

L’assurance pour une famille de deux adultes et deux enfants revient à 75’000 meticals par an (2377 dollars). Pour ce prix, les clients peuvent être pris en charge à tout moment dans cet hôpital d’une capacité de 30 lits. Les équipements sont dernier cri. Le cadre est de bon goût et à des années-lumière des hôpitaux publics de province. «Nous disposons aussi de deux anesthésistes», déclare Vânia Dique.

Interrogé sur l’intérêt des professionnels de santé mozambicains de travailler dans un hôpital privé, le directeur de clinique René Roque, médecin cubain qui travaille depuis de nombreuses années dans le pays, met en avant des facteurs économiques. «Les salaires et les conditions de travail font que les médecins travaillent avec nous», dit-il.

Cependant, comme le système public, Medlife a aussi de la peine à trouver du personnel spécialisé. «Le pays forme peu de médecins et le gouvernement rend difficile la venue d’étrangers pour travailler dans notre hôpital, car la priorité est de fournir le système public», explique René Roque, en ajoutant que les critères d’embauche sont l’expérience professionnelle et l’autorisation de l’Ordre des médecins du Mozambique.

Le ministre mozambicain de la Santé, Alexandre Manguele, a déclaré il y a peu que le pays dispose d’à peine 1500 médecins, soit une proportion d’un médecin pour 22’000 habitants, alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise un médecin pour 10’000 habitants. Les cinq facultés de médecine ne forment pas suffisamment de personnel. Une petite partie de la pénurie est comblée par l’engagement de médecins étrangers: une centaine de Cubains, essentiellement actifs dans les zones rurales, des Sud-Coréens et des ressortissants d’autres pays d’Afrique.

Le gros du personnel sort des écoles de soins infirmiers. Ce sont les infirmiers qui gèrent les centres de santé compétents pour les traitements de base ou la prescription de médicaments comme les antibiotiques, les analgésiques ou les rétroviraux.

Problème d’assainissement

En tant que coordinatrice d’un projet de santé maternelle, Anita Huxley est active dans une zone englobant trois districts et une population d’environ 400’000 personnes. Elle est habituée à travailler dans des conditions difficiles. Avant de venir au Mozambique, il y a trois ans, elle a œuvré comme médecin en Sierra Leone, au Cameroun et au Brésil.

A ses yeux, il faut relever deux grands défis majeurs pour réaliser les Objectifs du Millénaire pour le développementLien externe (OMD) au Mozambique: l’infrastructure et le système d’éducation. «Pour parvenir au poste de santé de Namogelia, une localité dans le district de Chiúre, il faut traverser une rivière et il n’y pas de pont. Durant la saison des pluies, c’est pratiquement impossible d’y arriver. Mais ce problème d’accès se produit partout dans le pays», illustre-t-elle. 

Toilettes communes dans un village du nord du Mozambique. Le gouvernement mène des campagnes pour améliorer l’hygiène. swissinfo.ch

Selon l’enquête démographique de santé réalisée par le gouvernement en 2011, l’accès de la population à l’eau s’est amélioré au cours des dernières années. Alors qu’en 2003, à peine 37% des habitants buvaient de l’eau provenant de puits, cette proportion était passée à 53% en 2011. Le problème de l’accès à l’eau a également légèrement diminué. Le pourcentage de la population qui prend plus d’une demi-heure pour aller chercher de l’eau – un phénomène constant dans les zones rurales mais aussi dans les quartiers populaires des centres urbains – est passé de 53% en 2008 à 39% en 2011.

Malgré les progrès réalisés, 16% de la population utilise encore l’eau des rivières pour boire. Et moins d’un quart des Mozambicains utilise des méthodes permettant de séparer de manière hygiénique les déjections humaines; pratiquement 40% de la population défèque encore à l’air libre. «Le Mozambique est bien loin d’atteindre les ODM, qui est de réduire de moitié la proportion de population sans accès permanent à l’eau potable et aux infrastructures d’hygiène de base», juge Anita Huxley.

Aux problèmes d’infrastructure s’ajoutent des déficits culturels. «Malgré les nombreuses pompes à eau qui ont été construites, les gens préfèrent souvent boire l’eau de la rivière immédiatement après les pluies, car ils disent que le goût est meilleur. Ce raisonnement est le même pour l’eau traitée avec un liquide à base de chlore qui sert à purifier l’eau et qui est vendu en petites bouteilles pour 30 meticals (un peu moins d’un dollar). Pour les gens, attraper de temps en temps une diarrhée après avoir bu de l’eau impropre à la consommation est tout à fait normal», ajoute-t-elle.

Les données officielles montrent que beaucoup de problèmes de santé sont accentués par des questions d’éducation. L’analphabétisme continue d’être élevé chez les adultes: 40% pour les femmes et 67% pour les hommes, des valeurs qui persistent depuis une décennie. Même des tests réalisés dans les écoles montrent qu’un part très importante des élèves sont des analphabètes fonctionnels. L’explication est à mettre sur le compte du bas niveau de la formation et de la qualité de l’enseignement. La proportion d’enfants qui parviennent à la dernière classe de l’enseignement primaire reste inférieure à 50%. Une étude de l’UNICEF datant de 2012 a révélé que 1,2 million d’enfant en âge de scolarité ne fréquentaient pas l’école.

Des ODM trop ambitieux

Au premier étage du ministère de la Santé, situé dans un immeuble de style soviétique des années 1970 et pas très éloigné de l’Hôpital central de Maputo, la directrice adjointe de la Santé publique Maria Benigna Matsinhe reconnaît les difficultés de son pays dans ce secteur.

«Par rapport à l’objectif 5 – la santé maternelle – les taux de mortalité continuent malheureusement d’être très élevés, déplore-t-elle.

Médecin de formation, la jeune administratrice montre toutefois des tableaux accrochés au mur, en soulignant les progrès réalisés. «S’agissant de l’objectif 6, qui est de combattre le HIV/sida, la malaria et d’autres maladies, nous avons connu de grandes avancées. La malaria est en train de pas mal diminuer, spécialement grâce aux différentes stratégies mises en œuvre dans des programmes comme la distribution de moustiquaires, la pulvérisation intra domiciliaire d’insecticide et l’introduction de thérapies plus efficaces. Concernant la tuberculose, le nombre de morts est en train de diminuer en dépit du HIV», déclare-t-elle.

Malgré des déficits dans plusieurs domaines, la responsable estime que beaucoup de problèmes vécus par le Mozambique doivent être réglés à l’interne. Pour elle, il y a trois points essentiels: la natalité, le manque d’information et l’accès aux services de santé.

Questionnée sur ce qu’elle dirait devant l’assemblée de l’ONU si elle était invitée à justifier le non-respect de certains ODM, la directrice-adjointe considère que ces objectifs ont été trop ambitieux pour son pays. «Peut-être que sur la base de notre première expérience, nous serions maintenant davantage en mesure de dire quelles capacités nous avons pour atteindre les nouveaux objectifs. Ce qui n’a pas fonctionné, c’est tout notre système, c’est-à-dire le manque de ressources humaines, le problème de l’infrastructure et tous les problèmes socio-culturels qui entravent les améliorations», confesse-t-elle.

L’espoir vient du gaz

Les donateurs internationaux sont conscients des défis à venir pour le Mozambique. «Le pays est en pleine transition grâce au boom des ressources naturelles et sera confronté à des changements importants», analyse Laura Bott, responsable de la coopération suisseLien externe à l’ambassade de Maputo.

Le Mozambique fait partie des pays et régions prioritairesLien externe pour la Direction suisse du développement et de la coopération (DDC). Le pays doit recevoir environ 160 millions de francs d’aide dans le cadre du programme 2012-2016. Ces fonds sont investis dans différents projets dont le gouvernement mozambicain et diverses ONG sont partenaires dans les domaines du développement économique, de la santé et de la bonne gouvernance.

Malgré la croissance économique, le pays continue de dépendre fortement de l’aide extérieure. Environ 30% du budget du gouvernement provient de donations de partenaires internationaux. Si les exportations de gaz commenceront bel et bien à générer des profits pour le pays dès 2018 – ce qui dépend encore d’importants investissements – l’aide internationale devra être restructurée. «La lutte contre la pauvreté continuera à être un objectif. Mais l’aspect développement économique sera plus ciblé. Cela signifie que nous devrons penser comment accompagner la croissance du pays avec une coopération adaptée dans laquelle les principes de bonne gouvernance continueront d’être fondamentaux», déclare Laura Bott.

Active depuis trois ans au Mozambique, cette Suisse originaire de Lausanne a une vision réaliste de son travail. «Nous savions que le Mozambique aurait des difficultés pour atteindre tous les OMD, spécialement dans le domaine de la santé». Laura Bott garde toutefois en mémoire le fait que le pays a connu une guerre civile de 16 ans qui ne s’est terminée qu’en 1992. «Toute l’infrastructure avait été détruite et il a fallu recommencer à zéro. Nous ne pouvons donc pas nier que des progrès ont été réalisés».

(Traduction du portugais: Olivier Pauchard)