Regeln gebogen, der Patient lebt

Eine Pille des Hepatitis-C-Medikaments von Gilead kann bis zu 1000 US-Dollar kosten. Keystone

Die Schweiz unternimmt viel, um zu vermeiden, dass Hepatitis C-Patienten für teure Medikamente bezahlen müssen. Für ein reiches Land – und ein globales Drehkreuz der Pharma-Industrie – erstaunlich viel.

Trotz Gentrifizierungs-Bemühungen bleibt die berüchtigte Zürcher Langstrasse einer der zwielichtigsten Orte der Stadt: Geprägt von Sexshops und Bordellen sowie kleinen Gruppen von Alkoholikern, die schon um die Mittagsstunde herum Bier trinken und sich keinen Deut um die patrouillierenden Polizeiautos kümmern. Es ist ein passender Ort für Arud, ein Zentrum, wo Drogensüchtige und Alkoholkranke Hilfe finden können.

Arud ist zum Epizentrum einer – in der Schweiz beispiellosen – koordinierten Anstrengung von Ärzten, Regulierungsbehörden und Krankenversicherern geworden: Indem die geltenden Regeln zurechtgebogen werden, wird Patienten und Patientinnen, die an Hepatitis C leiden, der Zugang zu erschwinglichen Medikamenten ermöglicht. 

Hepatitis C

Ist eine Entzündung der Leber, die durch die Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ausgelöst wird. Sie wird über das Blut einer Person übertragen, die an der Krankheit leidet, in der Regel durch gemeinsam genutzte Spritzen oder durch ungenügend sterilisierte Instrumente bei medizinischen Eingriffen oder beim Tätowieren.

Eher selten sind Übertragungen durch Sexualverkehr oder von Mutter zu Kind. Zu den Symptomen gehören Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Gelenkschmerzen und Gelbsucht.

Allerdings haben gegen 75% der Infizierten keine Symptome und sind sich daher auch nicht bewusst, dass sie erkrankt sind.

In der grossen Mehrheit der Fälle (70-80%) verläuft die Krankheit chronisch und führt zu Leberstörungen und Leberschädigungen. Nach mehreren Jahrzehnten entwickeln gewisse Erkrankte (5-30%) Leberzirrhose (Vernarbungen) und haben ein erhöhtes Risiko, an Leberkrebs zu erkranken.

Chronische Hepatitis-C-Erkrankungen sind der häufigste Grund für Lebertransplantationen. Die Mehrheit der diagnostizierten Infektionen geht auf intravenösen Drogenkonsum zurück, aber die Übertragung unter Männern, die Sex mit Männern haben, nimmt zu.

Viele der Drogenkranken, die zu Arud kommen, leiden auch unter Hepatitis C, einer Viruserkrankung, von der in der Schweiz zwischen 50’000 bis 80’000 Menschen betroffen sind. Die obligatorische Grundversicherung deckt die Kosten des Medikaments aber nur bei Patienten, bei denen die Krankheit weit fortgeschritten ist.

Die vom US-Unternehmen Gilead produzierten Medikamente (die unter den Markennamen Sovaldi, Harvoni oder Epclusa verkauft werden) sind teuer: Eine 8 bis 12 Wochen dauernde Therapie kostet zwischen 33’000 und 60’000 Franken.

Etwa die Hälfte aller Patientinnen und Patienten leidet jedoch erst an einer leichteren Form von Hepatitis C. Dies bedeutet, dass sie ihre Medikamente aus der eigenen Tasche bezahlen müssen.

Das führte dazu, dass viele Kranke sich Generika-Versionen – die unter Lizenz in Ländern wie Indien hergestellt werden – beschaffen, entweder online oder indem sie ins Ausland reisen. Mit etwa 1500 Franken für eine Therapie von drei Monaten kosten die Generika nur einen Bruchteil des von Gilead hergestellten Medikaments. Patienten gehen dabei jedoch das Risiko ein, gefälschte oder minderwertige Produkte zu kaufen.

Australischer «Buyers› Club»

«Wir entschieden uns, Richtlinien zu entwickeln, wie Patienten sicheren Zugang zu Generika erhalten können, weil es im Internet viele verdächtige Verkäufer gibt», sagt Philip Bruggmann von der Schweizerischen Expertengruppe für virale Hepatitis (SEVHep)Externer Link, die Arud angegliedert ist.

Eine der wichtigsten Empfehlungen von SEVHep für Leute, deren Krankenversicherung die Kosten für die Hepatitis-Medikamente nicht übernimmt, ist, sich die Generika über den «FixHepCExterner Link Buyers› Club» zu beschaffen, eine gemeinnützige Organisation in Australien, welche die Medikamente besorgt und überprüft.

«Bisher haben wir rund 70 Patienten begleitet, die indische Generika verwendet haben, und alle wurden geheilt. Die Medikamente wirken gleich gut wie jene, die man in Schweizer Apotheken kaufen kann», sagt Bruggmann.

Seinen Angaben zufolge sind Patienten aus der Schweiz die drittgrösste Gruppe, die Hepatitis-C-Medikamente über FixHep kauft, nach Grossbritannien und Neuseeland. Ein Vertreter von FixHepC erklärte gegenüber swissinfo.ch: «Bisher haben wir an etwa 154 Kunden in der Schweiz geliefert.»

Philip Bruggmann war massgeblich an der Ausarbeitung von Richtlinien zur Beschaffung von Generika-Medikamenten gegen Hepatitis C im Ausland beteiligt. swissinfo.ch

Beispielloses Vorgehen

Nach der unter Leitung von Bruggmann erfolgten Publikation der SEVHep-Richtlinien zur Beschaffung von Generika-Medikamenten gegen Hepatitis C geschahen aussergewöhnliche Dinge: So eine Änderung beim Import von Medikamenten in die Schweiz.

Nach Schweizer Gesetzgebung darf eine Einzelperson Medikamente, die für einen Monat Eigengebrauch ausreichen, legal importieren. Diese Regelung war in erster Linie für Besucher gedacht, die für die Zeit ihres Aufenthalts in der Schweiz auf bestimmte Medikamente angewiesen sind.

Allerdings nutzen oft auch Leute, die in der Schweiz leben, diese Möglichkeit, um eine breite Palette von Medikamenten, darunter Schmerzmittel oder Viagra, zu importieren, die über das Internet für einen Bruchteil der Schweizer Preise gekauft werden können. Pakete, die mehr als eine Monatsdosis eines Medikaments enthalten, werden von den Zollbehörden beschlagnahmt, und die Empfänger müssen Verwaltungskosten von mindestens 300 Franken bezahlen.

In einem beispiellosen Vorgang entschied Swissmedic, die Schweizer Arzneimittelbehörde, im November 2016 nun, eine Ausnahme zu machen und den Import von Hepatitis-C-Medikamenten zum Eigengebrauch für eine Therapiedauer von drei Monaten zu erlauben.

«Es ist keine offizielle Politik, sondern ein Fall von Flexibilität für Hepatitis-C-Medikamente. Es ist sinnlos, eine Limite von einem Monat zu haben, wenn die Behandlung Medikamente für drei Monate erfordert», sagt Swissmedic-Sprecherin Danièle Bersier.

Gilead, der führende Hersteller von Hepatitis-C-Medikamenten, reagiert empört auf diese Flexibilität von Swissmedic. «Aus Sicht der Patientensicherheit ist es sehr bedenklich, dass sie dies erlauben», sagt Peter Hüssy, Leiter der Schweizer Hepatitis-Abteilung von Gilead. «Die Medikamente könnten in Indien fünf Tage an der Sonne gelegen haben. Niemand weiss oder hat die Kontrolle darüber, wie mit diesen importierten Medikamente umgegangen wurde, wie sie transportiert oder aufbewahrt worden waren.»

Zusatzversicherung

Ein Flyer von Concordia wirbt für deren Zusatzversicherung für Hepatitis-C-Lizenzprodukte aus den Ausland. Concordia

Doch nicht nur der Entscheid von Swissmedic machte den Import von Generika-Hepatitis-C-Medikamenten einfacher. Seit Februar 2017 ist bei der Schweizer Krankenversicherung Concordia Hepatitis C in der Zusatzversicherung  inbegriffen. Die Kasse übernimmt 75% der Kosten für Generika, die über den australischen FixHepC Buyers’ Club importiert wurden.

Wie bei Swissmedic hatten die Richtlinien von SEVHep einen Einfluss auf das Vorgehen der Concordia. «Wir beschlossen, die Kosten für Hepatitis C abzudecken, weil sich nicht alle Patienten Medikamente zu einem guten Preis besorgen konnten. Und wir hatten gute Kontakte mit SEVHep, um sicherzustellen, dass die Patienten gut informiert sind», sagt Matthias Steiner, der bei Concordia das Hepatitis-C-Projekt betreut.

Die monatlichen Prämien für die Zusatzversicherung unter dem Namen Diversa kosten bis zu 19 Franken. Für Hepatitis-C-Kranke, die in prekären finanziellen Verhältnissen stecken, übernimmt die Versicherung die Kosten durch ihre eigene gemeinnützige Stiftung.

«Ich denke, dies ist ein Beispiel dafür, wie man pragmatische Lösungen finden kann, wenn politische und wirtschaftliche Zwänge bestehen», sagt Bruggmann. «Man könnte es nutzen, um Druck auf das System auszuüben, und könnte Unternehmen dazu bringen, ihre Medikamentenpreise zu senken.»

Aber ist es ethisch, dass Menschen, die in einem so reichen Land wie der Schweiz leben, preisgünstige Medikamente kaufen, die eigentlich für arme Länder bestimmt sind?

Das Unternehmen Gilead, das 11 indischen Produzenten freiwillig die Lizenz für seine Medikamente erteilte und dem Verkauf dieser Generika in 101 Entwicklungsländern zustimmte, erklärt, mit dem Import dieser Generika in die Schweiz werde die Absicht Gileads missbraucht, ärmeren Ländern Zugang zu den Medikamenten zu verschaffen. «Wir wollen, dass diese Programme nicht bedroht werden. Am besten halten sich alle daran, was vereinbart wurde», sagt Hüssy.

Ein parlamentarischer VorstossExterner Link, der im Februar eingereicht wurde, verlangte eine Klärung dieser heiklen Frage. In seiner Antwort schrieb der Bundesrat (Landesregierung), er biete «nicht Hand dafür, dass massgeschneiderte Access-Programme für ärmere Länder unterlaufen werden», doch er gehe «nicht davon aus, dass die Anzahl auf diesem Weg behandelter Personen in Zukunft stark steigen wird».

Gewisse Autonomie bei der Selbstmedikation

Zudem unterstreicht die Regierung, dass Swissmedic «zu keinem Zeitpunkt eine Annahme getroffen bzw. sich geäussert» habe, «wonach in Indien hergestellte Arzneimittel vorbehaltlos sicher seien und ohne Kontrolle in die Schweiz importiert werden könnten».

Es treffe aber zu, dass der Gesetzgeber im Heilmittelgesetz «bewusst eine Möglichkeit geschaffen hat, wonach Einzelpersonen für den Eigengebrauch in der Schweiz nicht zugelassene Arzneimittel in kleinen Mengen einführen dürfen». Den Patienten werde «somit eine gewisse Autonomie in der Eigentherapie» zugebilligt.

Überraschenderweise sind sowohl die Kreise, die sich für billigere Hepatitis-C-Medikamente einsetzten, als auch Pharmaunternehmen wie Gilead sich in einem Aspekt völlig einig: Das Bundesamt für Gesundheit sollte auf seinen Entscheid zurückkommen, dass die Grundversicherung die Kosten nur für schwersterkrankte Patienten übernimmt.

«Es braucht immer noch viel Aufwand, wenn die Patienten den Weg über den australischen Buyers› Club gehen müssen. Es wäre viel einfacher, wenn sie die Medikamente bei ihren Arzt oder in ihrer Apotheke besorgen könnten», sagt Bruggmann.

Die Regierung zeigte jüngst Anzeichen, dass sie ihre Haltung aufweichen könnte. Seit dem 1. MaiExterner Link haben auch Hochrisiko-Patienten wie Drogensüchtige, die Spritzen benutzen, sowie Betroffene, die zudem auch mit Hepatitis B oder dem HI-Virus infiziert sind, Zugang zu den Gilead-Medikamenten auf Kosten der Krankenkasse, auch wenn ihre Krankheit noch nicht im fortgeschrittenen Stadium ist.

Vielleicht könnte Australien der Schweiz als Modell dienen. Das Land begann im Dezember 2005 damit, Hepatitis-C-Medikamente für alle Patienten anzubieten – und zwar als Teil eines Plans, die Krankheit im Verlauf einer Generation auszumerzen. Den Australiern gelang es, attraktive Preise für die Medikamente auszuhandeln; dank einem Ansatz, der auf Volumen fusst: Werden mehr Leute behandelt, sinken die Preise.

«Wir arbeiten kontinuierlich mit dem Bundesamt für Gesundheit an der Frage des uneingeschränkten Zugangs zu unseren Hepatitis-C-Medikamenten und wären gewillt, die Preise zu diskutieren, wenn die Schweiz einen Plan zur Beseitigung von Hepatitis-C lanciert», erklärt Gilead-Vertreter Hüssy.

Aber auch das beste Verhandlungsgeschick wird nicht dazu führen, dass Gilead seine Hepatitis-C-Medikamente für eine dreimonatige Therapiedauer für 1500 Franken verkaufen wird. Die Preise werden hoch bleiben. Allerdings garantiert eine 12-Wochen-Therapie mit diesen Medikamenten praktisch eine Heilungsrate von mehr als 90%. Theoretisch bietet diese Behandlung also einen besseren Finanzwert als HIV-Medikamente, deren Zugang in der Schweiz nicht rationiert ist.

«Eine HIV-Behandlung kostet pro Jahr 15’000 Franken, muss aber Jahr für Jahr erfolgen, bis ein Heilverfahren gefunden wird. Das führt zu viel höheren Kosten als Hepatitis C, und zum Glück gab es in dem Bereich nie Restriktionen», sagt Bruggmann.

(Übertragung aus dem Englischen: Rita Emch)