La sanità svizzera tra Stato e libero mercato

Quel che fa la differenza tra i vari sistemi sanitari in Europa attualmente è soprattutto la situazione economica del paese: i più ricchi, come la Svizzera, offrono migliori prestazioni, rilevano dei ricercatori. Keystone

Le prestazioni medico sanitarie “a due velocità” sono ormai una realtà in Europa. Benché vi sia una tendenza generale verso un sistema sanitario misto tra controllo statale e libera concorrenza, i paesi ricchi come la Svizzera hanno una marcia in più e si distanziano sempre maggiormente da quelli più poveri.

“No a una sanità all’italiana!”, “Non vogliamo questa Sécu alla francese”: i paragoni tra la buona qualità del sistema sanitario svizzero e i difetti di quelli di altri paesi sono all’ordine del giorno nella campagna degli oppositori all’iniziativa popolare “Per una cassa malati pubblicaCollegamento esterno”, in votazione il 28 settembre. Ma sono pertinenti?

“Il confronto con l’Italia è fuori luogo, non ha alcun senso”, risponde a swissinfo.ch Giuliano BonoliCollegamento esterno, professore di politiche sociali all’università di Losanna. Nei paesi dell’Europa occidentale vi sono sostanzialmente “due grandi famiglie di sistemi di finanziamento delle cure sanitarie. Una basata sull’assicurazione sociale, finanziata essenzialmente tramite prelievi sui salari o altri contributi, e i fornitori di cure che sono liberi professionisti, l’altra fondata sul servizio statale, prevalentemente finanziato con le imposte, e i medici che sono dei salariati pubblici”.

L’Italia rientra in quest’ultimo gruppo, mentre in Svizzera anche se si sostituisse l’attuale sessantina di casse private con una cassa pubblica “non ci sarebbe una statalizzazione del sistema sanitario. Vi sarebbe solo un po’ più di Stato, rispetto alla concorrenza regolamentata che c’è ora”, puntualizza l’esperto.

Qualità che costa

La qualità del sistema sanitario elvetico è unanimemente riconosciuta. La Svizzera si colloca ai primi posti delle classifiche per quasi tutti gli indici della sanità. D’altra parte però si situa nelle prime posizioni della poco invidiabile graduatoria dei costi. Nel 2012 la spesa sanitaria rappresentava l’11,4% del Prodotto interno lordo (Pil), contro una media dei Paesi OCSE del 9,3%, e 6’080 US$ pro capite, contro una media di 3’484 US$. I versamenti diretti a carico delle economie domestiche rappresentavano il 26% della spesa sanitaria totale, contro una media del 19%.

Raffronti internazionali a livello generale sono “estremamente difficili, perché vi sono sistemi complessi in cui i dettagli possono essere molto importanti”, spiega Giuliano Bonoli. Nella sola Europa occidentale, all’interno delle “due grandi famiglie”, praticamente ogni paese ha un sistema con le sue peculiarità.

Classifiche per indicatori

Le comparazioni tra i diversi paesi devono dunque essere fatte “in modo mirato, su aspetti precisi. Per esempio è interessante paragonare il contenimento dei costi, oppure l’efficienza”, aggiunge il professore.

Rivelatori in proposito sono i confronti fatti dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dall’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE): i due enti internazionali non stilano una graduatoria generale dei sistemi sanitari, ma elaborano delle classificheCollegamento esterno distinte per i diversi indicatori.

Il gruppo svedese di esperti Health Consumer PowerhouseCollegamento esterno, il cui obiettivo è la promozione della valutazione e della trasparenza nel settore sanitario per rafforzare potere e responsabilità dei pazienti, calcola invece ogni anno l’Indice europeo di consumatori di sanitàCollegamento esterno (EHCI). Questo mette a confronto 35 paesi, combinando i risultati di statistiche pubbliche, sondaggi presso pazienti e ricerche indipendenti, riguardanti 48 indicatori di sei campi della sanità.

Modello assicurativo in vantaggio

In linea di massima, “si constata che i sistemi in cui c’è più Stato sono migliori per il contenimento della spesa, ma hanno tendenza a creare liste d’attesa, mentre quelli con meno Stato hanno meno liste d’attesa ma fanno più fatica a contenere la spesa”, indica Giuliano Bonoli. Non si tratta tuttavia di regole assolute. “Vi sono paesi con un sistema sanitario nazionalizzato che non hanno liste d’attesa: dipende dai fondi che sono messi a disposizione, è una scelta politica”.

Concorrenza

Ogni persona in Svizzera è obbligata ad assicurarsi per le cure medico sanitarie di base. Attualmente può scegliere tra 61 casse private autorizzate, che non possono negare l’affiliazione a nessuno e hanno l’obbligo di contrattare con tutti i fornitori di prestazioni sanitarie. Nella fissazione dei premi non possono discriminare gli assicurati in base al loro livello di rischi.

Un contesto nel quale di fatto tra le casse non c’è reale concorrenza e questa si concentra sulla caccia ai buoni rischi. Un rimprovero formulato non solo dai promotori dell’iniziativa “Per una cassa malati pubblica”, ma anche dall’OMS e dall’OCSE in un rapportoCollegamento esterno congiunto del 2011, così come dall’Istituto di ricerche economiche e fiscaliCollegamento esterno “Per la libertà economica e la concorrenza fiscale”, di Parigi, in uno studio del 2013. Analisi che evidenziano anche la grande imperfezione della perequazione dei rischi tra le casse, che non induce al contenimento dei costi e a una strategia per offrire servizi migliori.

“Questa concorrenza non è sana, a livello globale è improduttiva”, commenta Giuliano Bonoli. Il professore dell’università di Losanna ritiene invece ipotizzabile una concorrenza tra le casse pubbliche cantonali, se fosse introdotto il modello proposto dall’iniziativa. Questa competitività funzionerebbe con un meccanismo diverso: la pressione sui politici da parte dei cittadini che, in un sistema trasparente, confronterebbero i premi tra i cantoni, spiega.

Dal canto loro, gli autori dell’indice europeo EHCI 2013 affermano che “i sistemi sanitari pubblici che segnano ottimi risultati, sono essenzialmente quelli di paesi di piccole dimensioni e ricchi, come la Danimarca, l’Islanda e la Norvegia. La netta maggioranza dei paesi che registrano buoni risultati in campo sanitario adotta sistemi su base assicurativa, come i Paesi Bassi, la Svizzera, il Belgio, la Germania e la Francia”. I ricercatori svedesi concludono che, in base agli indici dell’EHCI, “i sistemi sanitari basati sulle assicurazioni sembrano fornire risultati migliori rispetto ai sistemi a finanziamento pubblico”.

Se si passasse alla cassa pubblica proposta dall’iniziativa popolare, in Svizzera il sistema di finanziamento resterebbe in ogni modo su base assicurativa: “invece di pagare i premi a una cassa privata, li pagheremmo a una cassa cantonale”, osserva Giuliano Bonoli. I premi rimarrebbero individuali e non prelevati in percentuale del salario o del reddito, ma varierebbero da un cantone all’altro.

La ricchezza fa la differenza

D’altronde se l’iniziativa popolare fosse approvata, “non ci sarebbe alcuna rivoluzione”, precisa lo specialista di politiche sociali. Il cambiamento elvetico rientrerebbe nel movimento di riforme attuate dalla maggior parte dei paesi europei negli ultimi due decenni, che sono state caratterizzate da una dinamica di convergenza tra i due grandi modelli.

“La tendenza è quella di andare verso un modello intermedio che mescola elementi di mercato ed elementi di controllo statale. I paesi con sistemi molto statali hanno inserito meccanismi di mercato per cercare di utilizzare in modo più efficiente delle risorse limitate. I paesi con sistemi liberali hanno introdotto più controllo e intervenzionismo dello Stato”, indica Giuliano Bonoli. La Svizzera ha già compiuto un grande passo in quest’ultima direzione nel 1996 quando è entrata in vigore la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), ricorda il professore.

Ma secondo gli autori dell’EHCI, più ancora del tipo di finanziamento, quel che oggi determina la qualità delle prestazioni medico sanitarie è la forza economica del paese. “Nella classifica 2013 i paesi più ricchi sono concentrati nella parte superiore e il fenomeno è più marcato rispetto agli anni precedenti”, sottolineano. Il divario si allarga e ora in Europa le cure sanitarie sono fornite “a due velocità” a seconda della ricchezza dei paesi. Non è perciò sorprendente che la Svizzera si piazzi al secondo posto, alle spalle dei Paesi Bassi.