Как притормозить расходы на нужды здравоохранения?

Иметь медстраховку должна в Швейцарии любая персона, постоянно проживающая в стране дольше трёх месяцев. KEYSTONE/© KEYSTONE / CHRISTIAN BEUTLER

Как притормозить расходы на нужды здравоохранения, каким должен быть этот тормоз? Швейцарская система здравоохранения считается одной из лучших в мире, пусть с этим и согласны не все. Так или иначе, у нее есть одно бесспорное «но»: она регулярно забирается в карманы граждан, требуя себе все больше и больше денег. Что делать?

Когда-то в 1990-е в Швейцарии на референдуме была введения нынешняя система всеобщего и обязательного медстрахования (ОМС). Считалось, что если «мы все вместе будем платить людям в белых халатах», то стоимость их услуг будет оставаться на приемлемом и доступном уровне. Иными словами, это была одна из идей, носящих социалистический характер: от личной ответственности к всеобщим обязательствам — иметь медстраховку должна в Швейцарии любая персона, постоянно проживающая в стране дольше трёх месяцев.

Но получилось иначе и не помогло даже огромное количество конкурирующих между собой касс и фондов ОМС: все вместе они осознали, что в условиях обязательного страхования они могут постоянно и почти «безнаказанно» повышать тарифы страховых взносов, тем более что частично такое повышение могло быть обосновано вполне объективными факторами. Среди них: увеличение благосостояния общества, его старение, технический прогресс в медицинской сфере, федерализм, который вел к тому, что порой огромные клиники строились в весьма малонаселенных регионах, разбухание бюрократического аппарата самих страховых касс и фондов.

Так что делать? Швейцарская партия «Центр» (Die Mitte, бывшие демохристиане) предлагаетВнешняя ссылка остановить эту вечную гонку, вмонтировав в систему здравоохранения некий «бюджетный тормоз». С этой целью партия запустила народную законодательную инициативу, референдум по которой пройдет 9 июня 2024 года. Швейцарская система здравоохранения — в самом деле не только одна из лучших, но и одна из самых дорогих в мире. На неё требуется на данный момент выделять 11,8% от совокупного ВВП и начиная с 1990-х годов этот показатель знал только одно направление развития: вверх.

Понятно, что такая ситуация особенно сильно бьет по кошелькам прежде всего малообеспеченных слоев общества. Не случайно расходы на здравоохранение являются для жителей страны главным источником забот и тревог, что постоянно фиксируют опросы общественного мнения. Партия «Центр» решила, что знает, как остановить этот процесс.

И все-таки, почему постоянно увеличиваются страховые тарифы ОМС?

Как и во многих других промышленно развитых странах причиной увеличения расходов на здравоохранение в Швейцарии являются, как уже было сказано, обязательный характер медстрахования, старение населения и технический прогресс. Усугубляют проблему некоторые факторы субъективного характера.

Среди них вошедшая в поговорку ситуация «в каждой станице по больнице» (свою клинику должно иметь у себя едва ли не каждое уважающее себя муниципальное образование), ложные экономические стимулы, неэффективные управленческие структуры, отставание в сфере цифровой революции (электронное единое досье пациента до сих пор остается в стране несбыточной мечтой), назначение процедур, часто почти никак не оправданных с медицинской точки зрения.

Устранение всех этих дефицитов могло бы дать экономию в размере до 8 млрд франков в год. Такого мнения придерживаются, по крайней мере, эксперты Цюрихской Высшей школы прикладных наук (Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften). Только этого мало!

Что предлагает инициатива партии «Центр»?

За последние десять лет стоимость обязательного медицинского страхования выросла в Швейцарии на 31%, или примерно на треть. Заработная же плата, с другой стороны, выросла всего на 6%. Указывая на эту диспропорцию, центристы предлагают поставить систему финансирования медицины в зависимость от базовых макроэкономических показателей, включая показатели темпов роста экономики и увеличения средней располагаемой заработной платы.

Согласно тексту инициативы, федеральное правительство должно будет ввести «бюджетное правило», в соответствии с которым в случае, если расходы на здравоохранение будут увеличиваться темпами на 20% более быстрыми, чем темпы увеличения зарплаты, но оно будет обязано собраться и начать разрабатывать пакет мер с целью противодействия данной тенденции. То есть если заработная плата вырастет в стране на один процент, то расходы на здравоохранение не могут увеличиться более чем на 1,2%.

Разрабатывать такой пакет мер федеральный центр должен в сотрудничестве с кантонами (субъектами федерации), страховщиками и собственно поставщиками медицинских услуг (клиниками и практиками). Какие точно меры следует реализовать? Это не указано, инициатива говорит только, что такие меры «нужно будет разработать». Одобрить их потом должен будет парламент.

Парламент и правительство считают, что действовать надо иначе

Поэтому они составили свое так называемое «косвенное контрпредложение» (indirekter Gegenentwurf). Оно вступит в силу, если инициатива центристов будет на референдуме отвергнута народом, при условии, конечно, что и контрпредложение тоже не будет потом отклонено на референдуме. Правительство предлагает не тормозить увеличение расходов в целом, но сосредоточится на системе обязательного медицинского страхования, что логично, поскольку именно эта система, введенная в 1990-е, и привела Швейцарию туда, где она сейчас находится.

В частности, федеральный центр и кантоны должны будут ежегодно устанавливать максимальный потолок совокупных расходов на сферу здравоохранения. И если целевой показатель будет превышен, то тогда власти будут обязаны совместно с тарифными партнерами (профсоюзы, трудовые коллективы, ассоциации работодателей) определить, какие меры необходимо принять, чтобы вернуть расходы в «зелёную зону».

Такие меры могут касаться, в частности, тарифов на услуги, цен на лекарства или условий хозяйствования поставщиков услуг (иными словами — если дорогая клиника в маленькой деревне находится в хроническом убытке, то ее нужно будет или закрыть, или перепрофилировать, или слить с крупным холдингом / группой клиник).

Правительство и парламент считают, что такое предложение позволит системно тормозить увеличение расходов на медицину. «Заинтересованные стороны будут мотивированы эффективно выполнять свои обязанности по сокращению ненужных с медицинской точки зрения услуг», — заявляют они.

Аргументы в пользу инициативы «центристов»

Партия «Центр» (Die Mitte) позиционирует свой законопроект в качестве решения, способного остановить взрывное увеличение расходов на здравоохранение и удорожание тарифов страховых взносов. Партия считает, что такой «бюджетный тормоз» заставит всех участников системы сесть за стол переговоров и реализовать те решения, которые уже давно известны, но которые так и не были реализованы. В частности, инициатива предлагает в большей степени лечить людей амбулаторно и не класть их в стационары буквально по любому поводу.

В области медикаментов следует делать ставку на более дешевые копии лекарственных препаратов (дженерики), кроме того, наконец надо решить вопрос создания всеобщей системы на основе «электронной карты пациента». «Центр» уверяет, что данная инициатива позволит решить проблему удорожания здравоохранения без сокращения каталога базовых услуг и при сохранении высокого качества швейцарской системы здравоохранения.

Аргументы против инициативы

Противники инициативы критикуют предложенный механизм, считая его абсурдным. По их мнению, опасно связывать расходы на здравоохранение с экономической ситуацией. А если в стране наступит всеобщий кризис, то тогда страна автоматически вообще лишится системы здравоохранения? Кроме того, состояние здоровья населения в целом имеет тенденцию ухудшаться именно тогда, когда дела в экономике идут плохо, поэтому здравоохранение должно как раз в этой ситуации действовать в качестве демпфера, принимая меры антициклического характера.

Оппоненты опасаются также, что в целях сокращения расходов власти будут урезать каталог базовых услуг, финансируемых за счет страхования ОМС. Платить меньше взносов люди не будут, но при этом они получат меньше услуг за те же деньги, а время ожидания медицинской помощи, и без того немаленькое, увеличится в ещё большей степени. Оппоненты предупреждают, что данная инициатива может привести к созданию медицинской системы, состоящей из двух классов: медицина для богатых и медицина для всех остальных.

Кто за, кто против?

Инициатива центристов не нашла отклика ни у левых, ни у правых (по разным причинам). Социал-демократическая партия (SP) и «Зелёные» (GPS) выступают против нее, равно как и Швейцарская народная партия (SVP / правые консерваторы) и Партия либералов (FDP / правый центр).

На референдуме 9 июня 2024 года народ будет голосовать и по еще одной инициативе, связанной с медстрахованием. О чем речь? Подробности в материале ниже.