Как реорганизовать швейцарскую систему здравоохранения?

Как реорганизовать швейцарскую систему здравоохранения? Как угодно, только не так, как предлагали социалисты и центристы на референдуме 9 июня. Keystone / Gaetan Bally

Швейцарские избиратели отклонили на референдуме 9 июня 2024 года предложения социал-демократической (SP, 55,5% голосов против) и центристской (Die Mitte, 62,8% голосов против) партий по сдерживанию увеличения расходов на здравоохранение и по облегчению финансовой нагрузки на домохозяйства, возникающей вследствие необходимости уплачивать страховые взносы в фонды ОМС (не иметь медстраховки в Швейцарии нельзя).

Тем не менее эксперты говорят, что решение этой задачи все равно необходимо будет рано или поздно найти. Но каким оно может быть? Для начала: и левая, и правая части политического спектра в Швейцарии вполне согласны с тем, что швейцарская система здравоохранения нуждается в реформе. Однако ни социал-демократической партии, ни партии «Центр» не удалось убедить избирателей в своих вариантах решения этой проблемы. Социал-демократы предлагали установить лимит на страховые взносы в области ОМС таким образом, чтобы никто не был вынужденным выделять на эту строку расходов больше 10% от своего располагаемого дохода.

Но народ понял, что профинансировать такую систему можно будет только за счет повышения налогов, и отверг её. Что касается инициативы партии «Центр» по ограничению расходов на здравоохранение при помощи «бюджетного тормоза», то она, по-видимому, оказалась для народа сформулированной слишком неопределенно и размыто. Никто так и не понял, что конкретно должен дать этот «тормоз», представляющий собой и в самом деле сложный политико-бюджетный и финансовый механизм, для понимания которого желательно иметь за плечами хотя бы по одному году обучения на финансовом, политологическом и математическом факультетах университетов – одновременно.

В результате мы и имеем тот результат, который имеем (все точные данные по ссылке ниже), и тренд на ближайшие годы остается прежним: расходы на здравоохранение будут продолжать увеличиваться, страховые взносы, давно ставшие своего рода налогом, будут становиться все более значительной статьёй расходов, в отличие от того же «налога на телевизор», который постоянно снижается (но это другая тема, о ней мы поговорим позже).

Так или иначе, здравоохранение продолжит оставаться актуальной темой в Швейцарии в ближайшем обозримом будущем. «Пройдет еще довольно много времени, прежде чем в порядок работы этой системы будут внесены какие-то реальные изменения, но мы должны действовать уже сейчас, у нас нет выбора, люди в стране демонстрируют все большее недовольство существующим порядком». На это указывает Стефани Монод, врач, профессор Лозаннского университета, эксперт в области швейцарской системы здравоохранения.

Сворачивать федерализм?

При этом она опасается, что проблема будет решаться фрагментарно, частями, превращаясь в лоскутное одеяло, тогда как на самом деле стране необходима фундаментальная реформа системы, построенной на основе принципа федеративного разделения полномочий и предметов ведения. «Сегодня здравоохранением в Швейцарии занимаются кантоны (субъекты федерации). Однако значительная часть соответствующих вопросов решается на федеральном уровне, к ним относится и вопрос в целом системы медицинского страхования, от которого зависит финансирования данной сферы», – разъясняет Стефани Монод.

«Это означает, что такие маленькие кантоны, как Аппенцелль-Внутренний, несут такую же ответственность за здравоохранение, как и целая страна, например Франция». В этой связи она выступает за более эффективное распределение ответственности. Каким образом? За счет свертывания элементов федерализма, и это в стране, для которой федерализм – не пустое слово, но едва ли не святыня. «Федеральное правительство должно иметь больше полномочий в области здравоохранения, например планирование проектов в области строительства медицинских учреждений и подготовка медицинских кадров должны координироваться на национальном уровне. Первичное же медицинское обслуживание и тонкая настройка порядка ухода за больными и престарелыми должны оставаться на уровне кантонов».

Эффективная роскошь

Жером Косандей, директор либерального аналитического центра Avenir Suisse, придерживается другой точки зрения. Он, напротив, считает, что федерализм – это и есть настоящий и неиссякаемый источник энергии для швейцарской системы здравоохранения. «Я жил в Мумбаи, городе с населением более 20 млн человек, а вернувшись в Швейцарию, я вдруг осознал, что иметь 26 различных законов о здравоохранении в 26 кантонах – это настоящая роскошь, которая, тем не менее, куда более эффективно удовлетворяет потребности населения».

В качестве примера он приводит бюджетные субсидии, которые предоставляются семьям, затрудняющимся оплачивать взносы в кассы ОМС. «В немецкоязычных кантонах страховые взносы обычно ниже, чем во франкоязычной части Швейцарии, поэтому там и потребность в субсидиях меньше. Федерализм позволяет более прицельно оказывать поддержку малообеспеченным семьям».

Но как в целом сократить расходы на здравоохранение?

Жером Косандей советует создать более прозрачную систему мониторинга качества и количества предоставляемых медуслуг. «Проблема заключается при этом не столько в перечне услуг, сколько в их адекватности. Например, операция по замене тазобедренного сустава вполне может покрываться страховкой, но действительно ли это целесообразно для пациента, находящегося в глубоко пожилом возрасте?».

Экономист Йоахим Марти утверждает, что тренд на увеличение расходов в области здравоохранения во многом оправдан, поскольку он отражает общественные приоритеты. «Люди стремятся к более здоровой жизни, их ожидания становятся более обширными, при этом население стремительно стареет, в результате возрастают потребности, а значит, и их стоимость».

Йоахим Марти убежден, что ключевая задача – это найти способ замедлить процесс увеличения расходов без ущерба для качества обслуживания. Одна из конкретных мер: совершенствование профилактики заболеваний, а это как раз та сфера, в которую Швейцария вкладывает денег куда меньше, чем другие страны. Следует также строже контролировать ценовую ситуацию на рынке лекарств и начать постепенно отказываться от видов терапий с заведомо низкой степенью эффективности.

Региональные референдумы в Швейцарии 9 июня 2024 года

Кантон Шаффхаузен. На повестке дня стояла законодательная норма, которая, по сути, обязывала бы всех владельцев личных домов устанавливать на своих крышах солнечные батареи. Проект отвергнут (60,6% голосов против).

Кантон Базель-сельский. Должна ли к 2030 году доля возобновляемых источников энергии в общем объеме потребления энергии в кантоне быть увеличена как минимум до 70 процентов? На этот вопрос должны были дать ответ граждане кантона. Ответ оказался позитивным (54% голосов за).

Кантон Ааргау. Кантон Аргау предложил внести в свою конституцию специальный «климатический параграф», обязывающий общины и муниципальные образования участвовать в мерах по защите климата. Народ одобрил это предложение (56,9% голосов за)

Кантон Цюрих. Город Винтертур проголосовал по двум климатическим инициативам, которые требуют увеличить площадь зеленых насаждений в городе. Обе инициативы были отвергнуты, зато народ одобрил контрпредложения к ним. А сам город Цюрих проголосовал по инициативе, которая предлагает к 2035 году построить в городе дополнительно 2 000 доступных по цене квартир для пожилых людей и одобрил ее 91% голосов.

Кантон Цуг. Этот кантон голосовал по предложению создать непрерывную сеть велодорожек, а также по предложению обязать политические партии раскрывать все источники своего финансирования. Первое предложение отвергнуто (59,5%), второе предложение будет вынесено на референдум еще раз (при подсчете голосов были допущены ошибки и учтены недействительные голоса).

Кантон Фрибур. Город Фрибур голосовал по инициативе, предлагающей сделать в городе парковку бесплатной в течение первого часа, и одобрил ее (57,6% голосов). Второй вопрос был: сколько центров неотложной медицинской помощи требуется кантону Фрибур? Большинством в 62% голосов была отвергнута инициатива, требовавшая обустройство дополнительных центров такого рода.

Кантон Берн. На западе города Берн планируется построить новый жилой и деловой квартал. Город намерен вложить в этом районе в реализацию данного проекта 180 миллионов франков. Народ поддержал этот проект (80,2% голосов).

Кантон Швиц. Граждане кантона ответили на вопрос о том, следует ли в обязательном порядке вести «живые» трансляции дебатов в кантональном парламенте. Ответ оказался позитивным (51,9%).

Кантон Женева. Избиратели в Женеве голосовали по поводу введения в конституцию положения о запрете публичного демонстрирования «символов ненависти», к которым относится и свастика, и одобрили данное предложение (84,7% голосов за). Три других вопроса касались правовых основ эвтаназии (отвергнуто, 76,6%), частных детских яслей (либерализация порядка и условий работы, отвергнуто 56,9% голосов) и предложения о расширении каталога политических прав, находящихся в распоряжении постоянно проживающих в кантоне граждан иностранных государств (также отвергнуто, 60,9% голосов против).

Кантон Тичино. Здесь прошло голосование по поправкам к налоговому законодательству, одна из которых предусматривала облегчение налогового бремени для групп населения с самыми высокими доходами. Народ одобрил эти поправки (56,9% голосов за).