Меньше лечиться в стационарах и больше — амбулаторно? Решать народу

Стоит ли стимулировать перевод как можно большего числа больных со стационарного на амбулаторный формат лечения? Keystone / Valentin Flauraud

На референдуме 24 ноября 2024 года избиратели в Швейцарии должны будут ответить на вопрос, хотят ли они ввести в стране систему под названием «Единое финансирование медицинских услуг». Цель этой сложно сформулированной реформы проста — стимулировать перевод как можно большего числа больных со стационарного на амбулаторный формат лечения и тем самым снизить страховую нагрузку на людей и фонды медстрахования (ОМС).

На референдуме 24 ноября 2024 года избиратели в Швейцарии должны будут ответить на вопрос, хотят ли они ввести в стране систему под названием «Единое финансирование медицинских услуг». Цель этой сложно сформулированной реформы проста — стимулировать перевод как можно большего числа больных со стационарного на амбулаторный формат лечения и тем самым снизить страховую нагрузку на людей и фонды медстрахования (ОМС).

Однако в Швейцарии работает система прямой демократии. Это значит, что граждане отнюдь не ждут, что для них что-то сделают «власти», — они сами берут власть в свои руки и решают, следует ли построить автобан или, скажем, выплатить себе дополнительную пенсию. А может, увеличить всем оплачиваемый отпуск? Интересно, что пенсию люди себе прибавили (правда, сейчас они думают, а откуда взять на это деньги), а вот дополнительный отпуск отвергли.

Что касается референдума 24 ноября, то вопрос оплаты медуслуг пришелся как раз на момент, когда в стране власти провозгласили, что в будущем году страховые тарифы в системе ОМС подрастут на очередные 6%. Делать нечего — люди стареют и живут дольше, на рынке появляются новые лекарства и новые методы терапии, все это нужно вводить в клиническую практику, нужны новые специалисты, и это всё стоит денег. А тут как раз предложение: может, надо было бы стимулировать перевод как можно большего числа больных со стационарного на амбулаторный формат лечения?

Чтобы с каждой мелкой «болячкой» человека не клали в дорогую клинику? Ассоциация работников сферы общественно релевантных госуслуг (Verband des Personals öffentlicher Dienste VPOD) выступила, используя свои права народной прямой демократии, против этой реформы. Она опасается, что клиники опустеют и все будут лечиться амбулаторно, а то и дома по телефону, и это негативно отразится как на персонале, так и на оставшихся пациентах.

Вечный вопрос

Финансирование системы здравоохранения в Швейцарии — вопрос вечный и очень болезненный. Многие из стран бывшего СССР, приезжая жить в Швейцарию, страшно злятся на медицинскую систему в этой стране: ни к врачу не записаться на три часа ночи, ни получить прием у врача уже вчера, нужно искать каких-то «домашних врачей», которые вас сначала осмотрят, а потом, этак через полгода, ты получишь дату приема у нужного специалиста.

Это всё так, тем не менее факт остается фактом: швейцарская общественная система здравоохранения (о частных клиниках для шейхов и модных инстаграмерш мы не говорим) принадлежит к одной из лучших в мире, пусть и к числу самых дорогих (подробности ниже). Как снизить расходы на неё, не снижая качества услуг, — это задача сродни поиску квадратуры круга. Она постоянно выносится на референдум, и народ постоянно проваливает все варианты реформ, то есть он точно знает, как не надо делать, но что надо? В одном только 2024 году швейцарские избиратели уже успели отклонить народную законодательную инициативу по сдерживанию расходов на медицину и еще одну — по снижению страховых взносов. И вот теперь 24 ноября последует еще одно голосование по этому же вопросу.

Новая редакция закона «О медицинском страховании» (Krankenversicherungsgesetz KVG / Loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal / Legge federale sull’assicurazione malattie LAMal) была одобрена парламентом в декабре 2023 года после 14 (четырнадцати) лет работы над новым текстом, частью которого является система Единого стандартизированного финансирования амбулаторных и стационарных медицинских услуг (Einheitliche Finanzierung Ambulanter und Stationärer Leistungen EFASВнешняя ссылка). Это одна из самых комплексных реформ KVG — закона, который, в частности, предусматривает обязательство каждого живущего в стране более 3 месяцев лица иметь полис системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Как сегодня работает система финансирования медуслуг?

Каждый, кто попал в больницу и провел там хотя бы одну ночь, получает так называемые «общие услуги стационарного лечения» (stationäre Leistungen). Кантоны (субъекты федерации) за счет своих налоговых поступлений финансируют не менее 55% расходов на такое стационарное обслуживание с ночевкой в больнице, максимум 45% расходов оплачивается за счет страховых взносов застрахованных лиц. Амбулаторные же медуслуги (без ночевки в клинике) полностью финансируются только за счет страховых взносов людей в рамках ОМС. В случае если возникает необходимость организовать долгосрочный уход в доме престарелых или на дому, то эти расходы оплачивают как система обязательного медицинского страхования (базовая страховка ОМС), так и сами пациенты (в виде фиксированных сумм), остальное покрывают кантоны.

В чем смысл системы EFAS?

Она определяет единый каталог услуг и тарифов для всех трёх направлений медицинских услуг (амбулаторное лечение, стационарное, патронажный уход). Кантоны будут перечислять из своих бюджетов страховым компаниям 26,9% чистых (нетто)расходов, за счет страховых взносов будет финансироваться максимум 73,1% чистых расходов. Эта система будет вводиться поэтапно: амбулаторные и стационарные услуги будут финансироваться единообразно с 2028 года, а услуги патронажного ухода — с 2032 года.

Согласно новой редакции закона «О медицинском страховании» кантоны (субъекты федерации) в будущем будут также финансировать за счет своих бюджетов и амбулаторные услуги, взамен им предоставят определенную административно-организационную свободу. Например, кантоны смогут регулировать процесс выдачи лицензий на осуществление деятельности в области оказания медицинских услуг применительно ко всем поставщикам амбулаторных услуг, а не только в отношении врачей общей практики, как это было раньше.

А может, надо было бы стимулировать перевод как можно большего числа больных со стационарного на амбулаторный формат лечения? Чтобы с каждой мелкой «болячкой» человека не клали в дорогую клинику? Keystone / Gaetan Bally

Иными словами, кантоны смогут смотреть, каких врачей на рынке мало, каких много, и притормаживать увеличение численности тех специалистов, которых развелось и так слишком много — путем выдачи или не выдачи профессиональных лицензий.

В чем общий смысл всех этих поправок?

Они призваны восстановить или, скорее, создать финансовый баланс между медицинскими страховыми компаниями и кантонами в области финансирования медицинских расходов, улучшить общее качество медицинской помощи и, что немаловажно, снизить финансово-страховое бремя для застрахованных лиц. Как указывается, реформа направлена на «устранение ложных стимулов в системе». Пример: сегодня после хирургического вмешательства обязательно нужно провести ночь в клинике. Это дорого, иногда эта мера имеет смысл, а иногда не имеет. В настоящее время у страховщиков системы ОМС нет стимула способствовать экономии средств, напротив, чем дольше человек лежит в больнице, тем для них лучше, и в переходе от стационарного к амбулаторному лечению они, конечно же, не заинтересованы.

Но рано или поздно человек покидает клинику и переходит на амбулаторное лечение, что только дополнительно увеличивает расходы. По данным Федерального ведомства здравоохранения (BAG, подразделение МВД, в Швейцарии нет отдельного Минздрава), масштабы амбулаторного обслуживания в последние годы увеличивались очень активно и все эти дополнительные амбулаторные услуги полностью финансировались за счет системы ОМС, то есть за счет страховых взносов людей. По этой же причине доля финансирования медицины за счет налогов в последние годы постоянно сокращалась, в то время как доля страхового финансирования увеличивалась.

Есть ли какие-нибудь официальные данные о масштабах планируемой экономии расходов?

Стандартизированное финансирование должно способствовать лучшей координации сотрудничества различных элементов всей системы здравоохранения. Сейчас объективно необходимо урезать дублирование услуг и обследований, нужно избегать объективно ненужных госпитализаций или преждевременных помещений людей в дома престарелых. Исследование, проведенное по заказу BAG, показало, что потенциал экономии в этой сфере может составить показатель в размере до 440 миллионов швейцарских франков в год.

Кто и почему поддерживает пересмотр?

Пересмотр KVG — это результат сложного компромисса в парламенте, его поддерживают Федеральный совет (кабмин), большинство политических партий страны и большинство участников системы здравоохранения. По мнению сторонников реформы, более скоординированная медицинская помощь улучшит качество лечения и ухода за пациентами. «В сотрудничестве с партнерами по цепочке поставок услуг мы будем в состоянии находить наилучшее решение для каждого пациента в индивидуальном порядке».

Об этом говорится в пресс-релизе «Альянса в пользу EFAS» (Allianz für EFAS), объединяющего 22 профессиональные ассоциации, в том числе систему предоставления патронажных услуг Spitex, больничную организацию H+, ассоциацию врачей FMH, а также такие структуры, как Curafutura (объединение страховых компаний CSS Versicherung, Helsana и Sanitas) и Ассоциация научно-исследовательских фармацевтических компаний Швейцарии Interpharma. Сторонники реформы утверждают, что система EFAS ускорит переход на амбулаторное лечение, будет способствовать более эффективному домашнему восстановительному этапу на дому (в том числе благодаря услугам Spitex) и, таким образом, приведет к экономии средств плательщиков страховых взносов.

Переход на амбулаторное лечение также будет полезен для медицинских работников, так как они смогут работать в соответствии с нормальным расписанием, с 9 до 17 часов, что поможет сделать медицинские профессии более привлекательными для молодых поколений врачей и для тех, кто хочет таковыми стать. «В будущем кантоны будут иметь право голоса при определении тарифов на амбулаторные услуги, что приведет к урезанию власти больничных касс», — подчеркивает организация швейцарских предпринимателей economiesusisse.

Почему профсоюзы выступают против реформы?

Ассоциация работников сферы общественно релевантных госуслуг (Verband des Personals öffentlicher Dienste VPOD) при поддержке Швейцарской федерации профсоюзов (SGB) выступила против реформы под лозунгом «Остановить EFAS». По мнению профсоюзов, система EFAS ставит под угрозу качество ухода в домах престарелых, ухудшает там условия труда персонала и увеличивает власть и влияние медицинских страховщиков, а в конечном итоге это всё равно приведет к увеличению страховых расходов. «Вопрос денег стал более приоритетным по сравнению с нуждами пациентов».

Переход на амбулаторное лечение также будет полезен для медицинских работников, так как они смогут работать в соответствии с нормальным расписанием, с 9 до 17 часов, что поможет сделать медицинские профессии более привлекательными для молодых поколений врачей и для тех, кто хочет таковыми стать. Keystone / Urs Flueeler

По мнению тех, кто выступает против реформы, кантоны перекладывают всю свою ответственность на страховщиков, то есть снижают степень государственного регулирования, тогда как именно государство обязано гарантировать, в частности, надлежащее финансирование домов престарелых и услуг домашнего патронажного ухода. «Такой структурный сдвиг антисоциален, поскольку пациенты домов престарелых будут рассматриваться теперь как источник прибыли, а страховые взносы все равно как увеличивались, так и будут увеличиваться», — говорит генеральный секретарь VPOD Наташа Вей (Natascha Wey). Последнее же слово будет за народом.

Французский оригинал отредактировал Самуэль Жабер (Samuel Jaberg), немецкий оригинал опубликован на базе перевода с французского на немецкий Герхарда Лоба (Gerhard Lob), русскоязычный оригинал подготовлен, выверен и адаптирован русскоязычной редакцией SWI / нк / ип / ап