Кошелек или жизнь: почему столь велика смертность от рака груди в Кении?

У Люсии диагностировали особенно агрессивную форму рака молочной железы — HER2-положительный подтип РМЖ. Trent Kamau

В Кении одной из причин до сих пор сохраняющейся высокой смертности от рака молочной железы (РМЖ) считается высокая стоимость таких препаратов, как трастузумаб от швейцарской компании Roche (торговое наименование — «герцептин»).

В Кении онкологический диагноз ассоциируется прежде всего со страхом и отсутствием перспектив, не вызывая у людей проявлений милосердия, сочувствия или поддержки. Поэтому когда у двадцатисемилетней Лусии Сиокау Мули (Lucia Syokau Muli), матери-одиночки, обнаружили рак груди, то никто в её общине не надел в знак солидарности с ней розовую ленточку − обычный в Европе символ борьбы с раком молочной железы. Но такова уж культура этой страны. «Люди считают, что даже если вас лечат, то вы всё равно погибнете в итоге, и именно поэтому они перестают заботиться о вас, фактически бросая на произвол судьбы», — рассказала в интервью SWI swissinfo.ch Люсия. 

Мы разговариваем у входа в онкологическую клинику округа Макуени примерно в трех часах езды от Найроби. «В тот момент, по сути, я была в полном одиночестве». Внешний вид этой элегантной и уверенной в себе женщины в белой блузке и в спортивных солнцезащитных очках никак не вяжется со страданиями и тяжелой борьбой, которую она ведет за свою жизнь с того самого момента, когда по итогам маммографического обследования у неё обнаружили подозрительное уплотнение в правой груди. Дальнейшие исследования и анализы позволили диагностировать особенно агрессивную форму рака − HER2-положительный подтип РМЖ. 

«Я была просто ошарашена. Хотела даже влепить врачу пощечину. Не могла я в это поверить, не могла, понимаете?», — вспоминает Люсия, которая знать-не знала раньше про раковые заболевания и никогда в жизни не встречалась и не общалась с онкобольными. Но теперь все последние два года она живет в состоянии эмоционального и физического стресса. Курсы лучевой и химиотерапии тяжело отразились на ее состоянии, а после перенесенной мастэктомии она постоянно страдает от фантомных болей. Усугубляет ситуацию еще и финансовое бремя, свалившееся на Люсию и которое она несёт и по сей день. 

Ежемесячные страховые взносы в Национальный фонд медицинского страхования (НФОМС) составляют 500 KES (4,50 доллара США), что покрывает большинство расходов на ее лечение. Правда, Люсии все же пришлось продать свой любимый трехместный диван и некоторые другие личные вещи, чтобы оплатить тесты, которые не покрываются страховкой, а также проезд и месяц проживания в Найроби на время лечения. И это было только начало. Гэвин Оранги (Gavin Orangi), который руководит местной онкологической клиникой, прописал ей препарат трастузумаб, использующийся для лечения РМЖ с помощью молекулярно-таргетной («молекулярно-прицельной») терапии. 

Напомним, что трастузумаб — это препарат компании Roche, на рынке он продается под названием герцептин (Herceptin). Выпущен в 1998 году, содержит рекомбинантные моноклональные антитела. Трастузумаб избирательно связывается с рецептором HER2, подавляя пролиферацию опухолевых клеток. Кенийская страховка покрывает только четыре из рекомендуемых 18 ежемесячных инъекций, каждая из которых стоит 70 000–120 000 KES (600–1 100 швейцарских франков), что почти в три раза превышает максимальный месячный доход Люсии, который она получает за счет торговли одеждой секонд-хенд. В целом она не бедный человек, зарабатывая куда выше среднего в округе Макуени, где 30% населения проживает за чертой бедности, т. е. имея менее 50 швейцарских франков на человека в месяц. Но лечение РМЖ ей точно не по средствам и она отчаянно пыталась найти способ оплатить-таки оставшиеся 14 курсов терапии.

Кошелек или жизнь — такова вечная дилемма, с которой столкнулась и Люсия. В Кении сейчас отмечают быстрое увеличение числа случаев РМЖ. Данная тенденция обусловлена сменой жизненного уклада страны и совершенствованием методов диагностики рака. В стране ежегодно регистрируют почти 7 000 новых случаев рака груди, причем эта цифра, вероятно, сильно занижена из-за отсутствия надежных программ скрининга и по причине отсутствия детализированных баз данных онкологических больных.

Последние лучи надежды

Каждое утро по четвергам на скамейках у дверей клиники собирается около сотни онкологических пациентов с РМЖ. Клиника действует при «Онкологическом центре Чандария» (Chandaria Cancer Centre) в городе Эльдорет (Eldoret), расположенном примерно в 300 километрах к северо-западу от Найроби. Пациенты стоят в очереди часами, а иногда и всю ночь, чтобы только попасть на прием к врачам-онкологам Центра, который также является структурным подразделением государственной клиники Moi Teaching and Referral Hospital, одной из крупнейших в стране. 

Прошло уже четверть века с тех пор, как в развитых странах такие таргетные препараты, как трастузумаб, ощутимо увеличили степень выживаемости при раке молочной железы. Но для большинства кенийских женщин, страдающих этим заболеванием, такие лекарства остаются недоступны. Упомянутая клиника была открыта в сентябре 2021 года при поддержке фонда «Академическая модель обеспечения доступа к услугам здравоохранения Кении» (Ampath). Клиника была рассчитана на 40 койко-мест, но спрос на её услуги значительно превысил предложение. У большинства впервые поступивших пациентов онкологическое заболевание уже перекидывается на кожные покровы, образуя видимые раневые повреждения. Во многих случаях РМЖ приводит к метастазированию в кости, легкие или позвоночник.

Герцептиновая «головная боль» компании Roche

Дебеты вокруг стоимости герцептина не прекращаются с тех пор, как в 1998 году этот препарат впервые вышел на рынок. Швейцарская компания годами сохраняла монополию на производство и поставку препарата, что фактически позволяло ей единолично определять цену на него. Постепенно герцептин (трастузумаб) стал одним из трех самых прибыльных препаратов компании Roche. 

Попытки ЮАР и Индии выйти на рынок со своими дешевыми аналогами долгое время блокировались патентным законодательством. Со своей стороны швейцарская компания тоже предлагала свои более дешевые заменители оригинального препарата, их стоимость по-прежнему была для широких слоев населения недоступной. В феврале 2022 года Антимонопольный комитет ЮАР рекомендовал привлечь компанию к ответственности за «предполагаемое искусственное завышение цен». 

Он утверждал, что порядок ценообразования, практикуемый Roche, является нарушением основных прав и свобод человека. В ответ швейцарская компания сообщила, что постарается обеспечить максимально широкий доступ к своим лекарствам. Срок действия патента на препарат Herceptin истек в Европе в 2014 году и в США в 2019 году, потому уже очень быстро на рынок вышли биосимиляры (аналоги) этого лекарства. Но проблемы остаются. 

В отличие от дженериков биосимиляры более сложны в производстве и перед выходом на рынок они обязаны пройти строгий контроль проверки качества со стороны регулирующих органов США и ЕС. Еще одной проблемой является высокая стоимость оборудования и расходных материалов для проведения молекулярной диагностики, помогающей определять HER2-положительные случаи.

«К нам очень редко обращаются пациентки только лишь с небольшим уплотнением», — сказала Люси Наджала Вабенде (Lucy Najala Wabende), координатор клиники и студентка медицинской магистратуры. Одна из причин заключается в том, что многие просто не знакомы с симптомами и долго игнорируют утолщения и шишки или идут за помощью к знахарю. Для женщин ситуация зачастую развивается по худшему сценарию, потому что они нередко материально зависят от мужей, которые сами не торопятся везти их в клинику. Отсюда задержки в постановке диагноза. Наибольшую тревогу вызывает и то, что у многих пациенток медики в последнее время выявляют очень агрессивные формы рака груди. Для таких пациенток трастузумаб — это словно последний луч надежды. 

Как показывают различные исследования, многим больным с неизлечимым ранее раком молочной железы проведение курсов химиотерапии с включением таргетного препарата помогает продлить жизнь на пять и даже более лет. «До появления трастузумаба диагноз HER2 звучал как смертный приговор», — говорит хирург Бенджамин Андерсон (Benjamin Anderson), он же директор Глобальной инициативы ВОЗ «Здоровье молочной железы». «Трастузумаб произвел революцию в лечении РМЖ. С его помощью можно получить результаты, которые раньше казались немыслимыми».

Длительное ожидание

«Когда препарат только-только вышел на рынок, его невозможно было приобрести из-за его дороговизны», — указывает Николас Абинья (Nicholas Abinya), врач-онколог из «Центральной клиники Найроби» (The Nairobi Hospital). Несколько лет назад, после истечения срока действия патентов на Herceptin, на рынок вышел целый ряд биосимиляров, но цены на них снижались слишком медленно. Стоимость трастузумаба в клинике Moi Teaching and Referral Hospital по-прежнему в девять раз превышает средний доход среднего домохозяйства в Кении. «Одна из причин заключается в низкой степени конкуренции среди производителей биосимиляров, а также в их ориентации прежде всего на богатых клиентов, которых хватает и в Кении», − поясняет Макс Кляйн (Max Klein) из немецкой неправительственной организации BUKO Pharma-Kampagne.

Сейчас на рынке есть и более дешевые биосимиляры в основном из Индии, но, по мнению медиков, опрошенных порталом SWI, их поставки ненадежны, а качество препаратов нестабильно. Поскольку около 70% кенийцев не имеют медстраховки, многие пациенты с РМЖ даже не начинают лечения, просто потому что не могут себе его позволить. Кроме того, есть и такие как Люсия. Они в состоянии пройти лишь покрываемые страховкой курсы лечения. Опросы показали, что в 2020 году лишь 33% больных HER2-положительным РМЖ прошли все 18 курсов терапии трастузумабом, причем только половина из них следовала рекомендованному режиму дозирования данного препарата.

После курсов химиотерапии у Люсии выпали все волосы. Lucia Muli

«Пациенты уходят, как только заканчивается действие их страховки. И большинство их потом просто умирает», — рассказывает Нафтали Бусахала (Naftali Busakhala). Почти десять лет назад он стоял у истоков онкологического отделения клиники Moi Teaching and Referral Hospital. По его словам, многие пытаются занимать деньги у друзей и родственников, но денег всегда недостаточно и они очень быстро заканчиваются. Поэтому именно высокая стоимость лечения онкологических заболеваний и является одной из основных причин, по которой по всей Кении рак считается если и не смертным приговором, то по меньшей мере кратчайшим путем в сторону финансовой пропасти, в которую как известно можно падать всю жизнь. 

Но есть и хорошие новости. Недавно швейцарская компания Roche подписала с Министерством здравоохранения Кении пятилетнее соглашение о поставках герцептина (трастузумаба) по цене, которая, по словам представителей Национального фонда медицинского страхования Кении, позволит покрывать расходы на проведение всех 18 курсов таргетной терапии. Ни Roche, ни Министерство здравоохранения Кении не раскрыли закупочную цену препарата, но медики-практики предположили, что она находится на уровне меньше 60 000 KES или 500 швейцарских франков, что даже несколько ниже рыночной цены. Теперь главное, чтобы это соглашение заработало как можно скорее. 

Реален, но излечим!

Как говорит Бенджамин Андерсон, невозможность завершения терапии из-за её высокой стоимости — это проблема номер один, которую мы наблюдаем в странах с низким и средним уровнем доходов на душу населения. Такая ситуация вынуждает врачей делать мучительный выбор между жизнью и смертью больного: они знают о существовании спасительного средства, но его стоимость гарантированно ввергнет несчастного пациента в долги и нищету. Гэвин Оранги (Gavin Orangi), лечащий врач Люсии, колесит сейчас по всей стране в постоянном поиске предложений фармкомпаний о поставке препарата по специальным сниженным ценам. 

«Это моя работа! Мой долг — гарантировать доступность данного препарата моим пациентам». Гэвин Оранги добавляет, что небольшие клиники с ограниченным бюджетом не способны создавать запасы этого лекарства и закупают его лишь на несколько курсов терапии, чтобы в дальнейшем покрыть свои расходы за счет медстраховки и денег самих больных. Сама Люсия смогла убедить своего приятеля выдать себя за свою жену, и только так она смогла пройти еще четыре курса герцептина. Затем пошли месяцы ожидания следующего страхового цикла, который стартовал в августе 2022 года. Но после двух курсов терапии ей сказали, что таргетный препарат в клинике округа Макуени закончился и со следующей инъекцией ей придется подождать. Пока Люсия чувствует себя хорошо, но непонятно, как эти перерывы в лечении скажутся на её здоровье.

Несмотря на неопределенность своей собственной судьбы Люсия полна решимости изменить широко распространенное мнение о том, что онкология — это всегда смертный приговор. В своей общине она стала одной из основательниц группы психосоциальной поддержки онкобольных. «Вначале вообще не было препаратов для терапии онкологии. Но сейчас можно с уверенностью сказать, что лекарства есть. Людей лечат, и они выздоравливают. Да, рак реален, но он излечим».