Как в Женеве роботы помогают хирургам

Уже в ближайшем будущем молодые хирурги должны будут в обязательном порядке уметь управлять робот-ассистированными хирургическими системами, такими, как комплекс «da Vinci» («da Vinci Surgical System»). AFP

Робот-ассистированная хирургическая система «Da Vinci» является одной из самых передовых разработок в области современной медицины. По всему миру эксплуатируется примерно 3 200 таких систем, в Швейцарии из них установлены 27 штук, причем большая часть этих роботов-хирургов применятся в Женеве. С чем это связано? Почему вдруг этот кантон Швейцарии «воспылал» такой любовью к этим очень дорогим и не всегда безопасным системам?

Главврач отделения висцеральной (занимающейся болезнями желудочно-кишечного тракта – прим. ред.) хирургии Университетской клиники Женевы (HUGВнешняя ссылка) Филип Морель (Philippe Morel) является убежденным сторонником медицинской робототехники. «Альтернативы тут нет, будущее принадлежит только роботизированной хирургии», — с энтузиазмом утверждает он. В 2010 году Ф. Морель провёл первую в Швейцарии операцию желудочного шунтирования с применением робот-ассистированной хирургической системы «Да Винчи» и он знает, о чем говорит.

В швейцарских клиниках этот комплекс является одним из самых распространённых. Наиболее часто он используется для операций по удалению простаты (простатэктомия) и матки (гистерэктомия), а также для целого ряда других операций в области гинекологии. В данный момент Филип Морель сидит на другом конце операционной, низко склонившись над консолью дистанционного управления. Нависший над пациентом огромный «осьминог» послушно выполняет команды врача и производит сверхточные, можно даже сказать ювелирные, хирургические манипуляции.

Университетская клиника Женевы является муниципальной больницей. Однако и она, и целый ряд других клиник в кантоне Во, в том числе и частных, давно являются искренними и убежденными «поклонниками» роботов-хирургов. Так, совсем недавно клиника «HUG» провела серьезную модернизацию двух из трёх имеющихся у нее на вооружении комплексов «Да Винчи». Что касается кантона Во, этого очень небольшого по площади субъекта федерации с населением всего-то 400 тыс. человек, то тут имеется сразу шесть роботизированных систем «Да Винчи». Так что по такому показателю, как количество роботов-хирургов на душу населения, кантон Во несомненно находится «впереди планеты всей».

Филип Морель, как, впрочем, и его коллега Моника Хаген (Monika Hagen) убеждены, что роботизированная хирургия обладает массой преимуществ в сравнении с классической инвазивной хирургией. «Оперировать с помощью робота намного легче. У вас всё под контролем, и сохранять этот контроль врачу куда легче. Даже проводя операцию в труднодоступных областях хирург продолжает сохранять значительную свободу движений.

При поддержке 3-D камер врачу поступает высококачественное изображение того места, где производится хирургическое вмешательство. А это позволяет разглядеть мельчайшие нюансы, которые иначе хирург мог бы и не увидеть. Однажды поработав с роботом, уже очень сложно снова возвращаться к традиционным методам проведения операций», — говорит Моника Хаген.

Разумеется, как всегда в Швейцарии, сложные и общественно значимые вопросы обязательно становятся предметом активных общественных дебатов. Формируются лагеря сторонников и противников, и каждая из этих групп старается донести до граждан свою точку зрения. Так получилось и в этот раз. Сторонники применения систем «Да Винчи» в медицине указывают, что, например, роботизированная лапароскопия по сравнению с классической позволяет в значительной степени оптимизировать планирование минимально травматичных оперативных доступов. 

Во время таких операций пациент теряет меньше крови, он испытывает меньше боли, кроме того, сокращается срок нахождения пациентов в стационаре. С этими утверждениями хирургов согласилось и многие участники общественного интернет-форума, организованного недавно швейцарским франкоязычным телеканалом RTS по теме «Роботизация в хирургииВнешняя ссылка». Один из участников форума, Филипп, перенес в 2009 году операцию по удалению простаты, произведенную при помощи робота. «Я испытал значительно меньше послеоперационных осложнений, реабилитация прошла довольно быстро. А это означало, что я меньше находился в клинике, то есть понёс меньшие расходы».

Как указывает Моника Хаген, сейчас уже никто не оспаривает тот факт, что использование роботов в ходе операций по удалению простаты дает возможность получать наиболее оптимальные результаты. «Что же касается операций в других сферах и областях, то здесь пока нельзя утверждать что-либо однозначно», — добавляет она.

Так, например, в 2013 году «Американским колледжем акушеров-гинекологов» («American College of Obstetricians and Gynecologists» — «ACOG») было проведено крупное исследование, которое показало, что применение робота в ходе операции по удалению матки (гистерэктомия) является отнюдь не самым лучшим вариантом, и даже не вторым по эффективности. Роботизированная гистерэктомия значительно дороже, при этом преимущества её далеко не так очевидны, — указали ученые-медики из «ACOG».

Высокая стоимость

Одной из главных проблем, связанных с роботизированными хирургическими операциями, является их цена. Поэтому в таких странах, как Швейцария, где расходы в области здравоохранения постоянно растут, а стоимость страховых полисов из года в год только увеличивается, покупка и ввод в эксплуатацию таких дорогостоящих аппаратов вызывает у общественности законные вопросы: кому это надо, и кто все это оплатит? Неужели опять мы, путем уплаты все более высоких страховых взносов?

В самом деле, стоимость одного только робота «Да Винчи» в стандартной комплектации составляет порядка 1,3 млн швейцарских франков (1,5 млн долларов). Не забудем и немаленькие эксплуатационные расходы: клиникам приходится покупать дополнительный хирургический инструментарий, изыскивать откуда-то средства на ежегодное техобслуживание аппаратов, которые потом используются всего 10–20 раз в год.

Система «Da Vinci»

Робот-ассистированная система «Da Vinci» представляет собой аппарат для проведения хирургических операций с использованием возможностей робототехники.

Производится американской компанией Intuitive SurgicalВнешняя ссылка, установлена в нескольких сотнях клиник по всему миру.

Система состоит из двух блоков: один предназначен для оператора, а второй — автомат с четырьмя «руками»-манипуляторами — производит собственно операции.

Один из манипуляторов робота держит видеокамеру, передающую изображение оперируемой области в формате 3D с многократным увеличением.

Два других манипулятора в режиме реального времени воспроизводят совершаемые хирургом движения, а четвёртая «рука» выполняет функции ассистента хирурга.

Масса аппарата — полтонны. По состоянию на 2015 год по всему миру работают примерно 3200 таких аппаратов. В РоссииВнешняя ссылка установлено двадцать пять хирургических систем «Da Vinci», в Швейцарии — 27.

Источник: Википедия

Для того чтобы сделать эти аппараты рентабельными средней клинике нужно в течении шести лет ежегодно проводить около 150 — 300 операций с применением системы «Да Винчи». Об этом в интервью газете «Financial Times» рассказал Эммет Коул (Emmet Cole), специалист в области роботизированной хирургии из Техаса.

Начиная с 2006 года в университетской клинике Женевы (HUG) было проведено уже около 2 тыс. операций с применением робота. Как рассказывает Моника Хаген, врачам этой больницы несказанно повезло, поскольку для них тут не было установлено никаких финансовых ограничений.

С другой стороны, покрыть расходы на приобретение купленных в рассрочку дорогих роботов здесь удалось за счёт довольно большого числа успешно проведенных операций шунтирования желудка. Еще одним фактором экономии стало снижение благодаря роботам риска послеоперационных осложнений и сокращение срока пребывания пациентов в стационаре.

Роботов в Швейцарии слишком много

Нерациональное же пользование системой «Да Винчи» может быстро поставить клинику на грань банкротства. Медицинские учреждения должны в этом случае изыскивать возможности сокращения расходов на такую технику. Очень логичным выходом в этой ситуации было бы просто переложить дополнительные траты на плечи пациентов путем повышения стоимости медицинского страхования. Так?

«Нет, не так», — утверждают в швейцарском Объединении компаний медицинского страхования «SantésuisseВнешняя ссылка». Как говорит пресс-секретарь этой организации Кристоф Кемпф (Christophe Kämpf) в Швейцарии ничего подобного не происходит, зато здесь «существует опасность, что клиники, только для того, чтобы оправдать вложения в дорогостоящие роботизированные системы и сделать их рентабельными, будут проводить больше хирургических операций, чем это необходимо»

В настоящее время по всей Швейцарии в эксплуатации находятся 27 таких роботов. Кристоф Изелин (Christophe Iselin), хирург и специалист со стажем в области роботизированных операций из университетской клиники Женевы, считает, что для Швейцарии это, наверное, даже слишком много.

В рамках уже упомянутого общественного интернет-форума, организованного телеканалом RTS, он заявил, что, с его точки зрения, было бы целесообразно серьезно сократить число роботов «Да Винчи» во франкоговорящем регионе Швейцарии. «Совершенно очевидно, что многие роботы просто недозагружены, при этом нерациональное использование таких систем влечёт за собой рост медицинских расходов», — сказал он.

Так ли безопасны роботы?

Несмотря на стремительное развитие роботизированных технологий в медицине и увеличение числа тех, кто просто в восторге от новых возможностей, открывающихся перед хирургами, вопросы все равно остаются, и главный из них — насколько безопасны и надежны роботы-хирурги?

Показателен в этом смысле документальный фильм под названием «Спасите! Мой хирург — робот» («Au secours! Le chirurgien est un robot!Внешняя ссылка»), недавно продемонстрированный на телеканале RTS. Авторы этой ленты старательно собрали воедино все как значительные, так и безобидные происшествия с участием роботизированных хирургических систем, имевшие место за последние несколько лет в США.

И если верить упомянутым в фильме данным отчетного доклада, выпущенного в 2014 году компанией «Intuitive SurgicalВнешняя ссылка», — фирмы, производящей роботов-хирургов серии «да Винчи», — то окажется, что на данный момент общее количество таких нештатных ситуаций достигает уже одной сотни.

Несмотря на вызывающую беспокойство американскую статистику швейцарское Бюро сертификации и допуска на рынок препаратов и медицинской техники «SwissmedicВнешняя ссылка» бить тревогу не торопится. Как утверждает Каролин Матис (Karoline Mathys), руководитель отдела изучения рынка в «Swissmedic», в Швейцарии начиная с 2008 года имело место лишь «очень незначительное количество инцидентов», связанных с проведением операций при помощи робота «Да Винчи».

Филип Морель и его коллеги-хирурги из женевской клиники настаивают, что в своей практике им не приходилось еще сталкиваться с какими-то бы ни было серьезными происшествиями с участием этой роботизированной системы. По их словам, компания-производитель робота «Intuitive Surgical» всегда оказывала им своевременную и полную технико-сервисную и информационную поддержку.

Что же касается агентства «Swissmedic», то нужно учитывать, что в своих выводах оно полагается исключительно на данные, добровольно предоставляемые компанией-производителем. Агентству не остается ничего иного, кроме как вслепую верить в то, что «Intuitive Surgical» действительно серьезно подходит к соблюдению «принципа ответственности производителя».

Более того, европейские структуры, осуществляющие надзор за сферой медицинской техники (в их работе участвуют также и представители Швейцарии) подписали недавно соглашение о неразглашении конфиденциальной информации касательно инцидентов, связанных с применением хирургического робота «Да Винчи».

Конкурс роботов

В марте 2015 года концерн «Google» заявил о намерении совместно с компанией «Ethicon», дочерним предприятием компании «Johnson & Johnson», создать компьютерно-технологическую платформу, которая могла бы стать стандартом в области роботизированной хирургии.

За этим проектом скрывается идея использования разработанных «Google» алгоритмов для более глубокого и всестороннего анализа визуальной информации, получаемой хирургами во время проведения операции в режиме реального времени. Результаты этого анализа должны быть доступны для врачей в удобной для них инновативной форме через специальный интерфейс.

Как заявил один из представителей компании «Johnson & Johnson» в интервью порталу «wired.com», новый алгоритм должен, в частности, предлагать хирургам варианты наиболее адекватных и наименее травматичных мест начала операции, с учетом данных истории болезни данного пациента.

Компания «Johnson & Johnson» исходит из того, что такого рода платформы будут куда более рентабельными и дешевыми в эксплуатации чем те, что используются в настоящее время.

И пусть компания-производитель робота, также, как и пользователи, обязаны докладывать этим надзорным структурам о возникновении проблемных случаев, все равно, общество не имеет полной информации о состоянии данной техники и перспективах ее развития, поскольку в открытых источниках публикуется информация только о уже исправленных неполадках и только о решениях проблем, имевших место ранее и уже устраненных.

Тем не менее, в уже упомянутом документальном фильме канала RTS Каролин Матис заявляет, что «на данный момент нет никаких свидетельств того, что использование робота «Да Винчи» сопряжено с какими-то проблемами или что компания-производитель не в полной мере информирует нас о возможных проблемах с этим медицинским устройством».

Человеку свойственно ошибаться

Как считает Филип Морель, основной риск при проведении операций, связан скорее с работой самого хирурга, нежели робота. «Так, причиной 75% всех авиакатастроф является не механический фактор, а именно человек», — сказал он.

«Мы [хирурги] знаем, что управлять инструментами можно только тогда, когда они находятся в поле нашего зрения. Если же инструмент оказался за пределами поля зрения хирурга, то роботу ни в коем случае нельзя позволять самостоятельно перемещать его обратно, так как в данном случае машина не в состоянии ощутить физическое сопротивление, и инструмент может нечаянно разрезать или разорвать важный кровеносный сосуд. Именно такие случаи и имели место в США».

По сути, как говорят сами хирурги, повысить безопасность роботизированных операций можно только повышая степень профессиональной квалификации самих врачей. В Женеве это поняли, и поэтому молодые хирурги из клиники «HUG», обучающиеся роботизированной хирургии, с недавних пор в обязательном порядке сначала проходят теоретическую аттестацию, а затем курс практической подготовки в лаборатории.

Но как понять, что врач уже готов проводить операции при помощи робота, если пока медицинские вузы страны не дают врачам возможности сдать экзамен и получить признанный диплом/лицензию, которые бы подтверждали, что хирург стал уже настоящим экспертом в этой области?

«Хороший вопрос», — говорит Моника Хаген. «Все зависит от каждого отдельного случая. Но в целом, чтобы считаться специалистом, хирург должен провести по крайней мере 50–150 операций с применением роботизированного комплекса. И кстати, обучение врачей является ещё одной, и довольно высокой, статьёй расходов».

«Ясно одно, в Женеве роботы-хирурги прописались надолго, если не на всегда», — говорит Филип Морель. «Через несколько лет в Женеве будет не шесть систем „Да Винчи“, а все 15, и применяться они будут в самых разнообразных областях медицины. Так что через 15–20 лет мы окажемся совсем в другом мире. Пациенты скоро будут просто настаивать на том, чтобы врач проводил операции только при поддержке робототехники, которая способна сделать работу хирурга на порядок более точной», — предсказывает он.

«Кроме того, хирург будет все реже будет присутствовать непосредственно в операционной», — добавляет Ф. Морель. «Его работа изменится полностью. Сначала врач будет составлять план хирургической операции, а затем проводить ее в виртуальном формате. Протестировав все возможные способы проведения операции, хирург соответствующим образом запрограммирует робота, а затем он будет только наблюдать за его действиями со стороны, будучи готовым немедленно вмешаться в случае возникновения технических проблем или если вдруг понадобится по ходу дела подкорректировать или изменить порядок проведения хирургического вмешательства», — говорит он.

Перевод с английского и адаптация: Екатерина Филеп