Бальзам на раны участкового врача?

В рамках обеспечения качественного базового медицинского обслуживания ведущую роль должны будут играть домашние (участковые) врачи. Keystone

Швейцарцы должны получать гарантированый доступ к качественным базовым медицинским услугам. Главная роль при этом отводится участковым («семейным») врачам. 18-го мая народ Швейцарии должен принять или отвергнуть такую систему.

Медицинское обслуживание в Швейцарии считается одним из лучших в мире. И это достижение, конечно же, имеет свою цену. Если в 1960-х гг. в Швейцарии в среднем в год на медицину тратилось в нынешних ценах два с небольшим миллиарда франков, то сегодня этот показатель вырос до 70 миллиардов.

Медленное, но верное увеличение расходов на медицину позволило превратить ее в Швейцарии в настоящую хай-тек-отрасль, в результате чего граждане Конфедерации находятся в числе мировых долгожителей. Обратной стороной этой медали является то, что, во-первых, не всегда и не все расходы покрываются только за счет системы медицинского страхования, а потому государство должно ежегодно выплачивать из федерального бюджета значительные суммы на медицину.

Во-вторых, конкуренция среди страховых медицинских компаний привела, по мнению многих, к возникновению неправильной системы стимулов. Страховые компании стремятся не обеспечивать адекватное обслуживание реальных потребностей людей, но, в первую очередь, создавать в своем портфолио соотношение, когда число нетто-плательщиков взносов превосходит число тех, кто получает от компании возмещения за оказанные медицинские услуги. В связи с этим в Швейцарии уже многие годы ведутся дискуссии о том, как, с одной стороны, сохранить качество и доступность медицины, с другой стороны — снизить расходы на нее.

В результате вызрела идея подхода к вопросам медицинского обслуживания, опирающегося на значительное повышение значимости «домашнего» или «семейного» медицинского обслуживания, то есть мониторинга состояния здоровья людей на первичном уровне, там, где многие болезни можно «застать» еще на ранней стадии, что позволило бы избегать необходимости лишний раз прибегать порой к дорогостоящим процедурам.

С другой стороны, цех «семейных», а если пользоваться более знакомыми понятиями, «участковых» врачей, увы, давно уже утратил былую репутацию. Работы меньше не становится, однако ни материального, ни морального вознаграждения такие врачи, по их мнению, давно уже не получают. Сегодня только 10% выпускников медвузов решают связать свою карьеру с «домашней» медициной. Все остальные предпочитают более престижную и материально более выгодную работу в частных специализированных практиках и клиниках.

Ст. 177а Конституции в новой редакции

Федеральное постановление «О правовых основах базового медицинского обслуживания» («Über die medizinische Grundversorgung») от 19 сентября 2013 года является прямым контрпредложением по отношению к народной законодательной инициативе «В пользу базового медицинского обслуживания».

Постановление, в частности, предлагает новую редакцию соответствующей статьи Конституции Швейцарии, которая теперь должна выглядеть следующим образом:

Статья 117а (новая). Базовое медицинское обслуживание

1. Органы власти федерального и кантонального уровня обеспечивают в рамках их компетенций наличие адекватного, общедоступного и высококачественного базового медицинского обслуживания. Они признают и поддерживают систему «семейной медицины» в качестве неотъемлемого и важного элемента общего базового медицинского обслуживания.

2. Федеральные органы власти издают постановления и указы в области:

а. организации соответствующего обучения и повышения квалификации по профессиям, необходимым для базового медицинского обслуживания, а также устанавливает основные требования к лицам, замещающим должности в рамках данных профессий;

b. обеспечения адекватной денежной компенсации за услуги семейной медицины.

Как врачи-участковые выходили на улицу

Примерно к 2006 году участковые врачи общей практики и детские врачи осознали, чьих рук является спасение утопающих, и начали усиливать давление на власть с тем, чтобы повысить привлекательность своей профессии. Они отмечали, что из-за прогрессирующего старения общества и роста распространения хронических заболеваний стране необходимо больше участковых или «домашних» врачей общей практики.

Для того, чтобы их требования были услышаны, врачи-участковые даже выходили на улицу на демонстрации протеста, чего в истории Швейцарии вообще никогда не случалось. В любой другой стране все бы на этом и завершилось, но не в Швейцарии, стране прямой демократии. В результате в 2009 году на свет появилась народная законодательная инициатива «В пользу развития домашней медицины» («Ja zur Hausarztmedizin»).

Она предусматривала возложение на федеральные и кантональные органы власти обязательств по обеспечению населения доступной для всех качественной медицинской помощью. Менее чем за полгода под инициативой было собрано 200 тысяч подписей.

В Швейцарии появление любой законодательной инициативы означает, что в обществе образовался какой-то «нарыв», проблема, которую нужно лечить. Можно, конечно, довести дело до референдума. Но это не только дорого, но еще, как правило, такое голосование во многом является признаком того, что власти где-то «недорабатывают».

Поэтому правительство и парламент, с одной стороны, признали правомочность требований участковых врачей, но нашли проблематичным принимать конституционное положение, сфокусированное только на одной конкретной медицинской профессии. В итоге Федеральный совет предложил народу новую редакцию Ст. 117а Федеральной конституции, трактующей общие рамочные условия обеспечения базового медицинского обслуживания граждан.

Эта новая редакция стала прямым контрпредложением к инициативе «В пользу развития домашней медицины», представленным на суд избирателя в формате т. н. Федерального постановления, то есть решения федерального парламента, не носящего характера прямого правового акта и являющегося указом в развитие и уточнение уже существующей правовой практики. Предложенные правительством меры как раз и базируются на фигуре участкового врача, играющего центральную роль во всей системе медицинской помощи в Швейцарии.

Включены все профессиональные группы

Согласны с инициативой участковых врачей были далеко не все. По мнению многих, предложенная правительством новая редакция статьи 117а Конституции Швейцарии выглядит куда более предпочтительней, нежели формулировки инициативы «В пользу развития домашней медицины», поскольку статья предусматривает общее развитие базового медицинского обслуживания, а не только укрепление позиций одного конкретного профессионального медицинского «цеха».

Таким образом, на основе этой статьи возникает возможность в целом улучшить ситуацию со здоровьем населения, обеспечив всеобщий доступ к качественному лечению. Многие аналитики подчеркивают важность семейной или домашней медицины как таковой, но одновременно они указывают, что если уж отдавать должное, то всем профессиям, обеспечивающим базовую медицинскую помощь, а не только участковым врачам и педиатрам.

Такой более комплексный и менее «эгоистичный» подход, в котором есть место не только семейным врачам, но и другим профессиональным группам — медсестрам, физиотерапевтам, эрготерапевтам — как раз то, в чем нуждается страна. В этом убеждена депутат федерального парламента Швейцарии от партии социалистов Марина Кароббьо (Marina Carobbio), сама семейный врач, практикующая в кантоне Тичино.

На её взгляд, базовая медицинская помощь должна обязательно опираться на сотрудничество и взаимодополняемость различных профессиональных групп. «Чтобы обеспечить адекватный уход хронических больных, нужен глобальный подход», — утверждает она. Если новая редакция статьи Конституции о базовом медицинском обслуживании будет принята, то это станет, по ее мнению, новым импульсом именно в этом направлении.

Верная цель, неправильный путь

Депутат от правоконсервативной Швейцарской народной партии («SVP») Ги Пармелен (Guy Parmelin) на такую перспективу смотрит критически.

«Конечно, по сравнению с инициативой «В пользу развития домашней медицины» встречное предложение правительства — это меньшее зло. Но и здесь кроется серьезная проблема, поскольку неожиданно в Конституции страны будет закреплена своего рода гарантия оплаты труда для одной единственной профессиональной группы. За что такие привилегии?»

Ги Пармелен, как и почти все его коллеги по SVP, голосовал против новой редакции статьи Конституции 117а, которая, однако, была одобрена всеми остальными партиями, представленными в парламенте. «Мы согласны, что базовое медицинское обслуживание должно быть доступным для всех, что семейную медицину нужно поддерживать и что должно быть сбалансированное распределение врачей по регионам», — говорит он, полагая, однако, что статья в Конституции — это неправильный путь,

По его мнению, существует риск, что кантоны в очередной раз будут вынуждены отдать часть своих компетенций федеральному центру, а это не пойдет на пользу всей системе швейцарского федерализма. «В данном вопросе надо руководствоваться, прежде всего, мнением кантонов и общин. Они там, на местах, знают ситуацию куда лучше», — считает Г. Пармелен.

Марина Кароббьо указывает, однако, на фразу «в рамках своих полномочий». То есть ответственными за реализацию новой статьи будут как федеральное правительство, так и кантоны, что сохранит и дух, и букву швейцарского федерализма.

Врачи в Швейцарии

В соответствии со статистической информацией, представленной «Швейцарской врачебной ассоциацией» («FMH»), в 2012 году в Швейцарии практиковало 31 858 врачей. По сравнению с предыдущим 2011 годом этот показатель вырос на 3,3%. Доля женщин среди врачей увеличилась на 5,8%, мужчин — на 1,8%.

Примерно 53,1% врачей работает полный рабочий день в амбулаторном секторе, 42,5% — в стационарном, 1,7 % — в других областях. Доля женщин в амбулаторном секторе составляет 33,9%, в стационарном — 42,2% и 26,8% в других секторах. В возрастной группе от 25 до 34 лет доля женщин выше, чем мужчин.

Данная общая картина полностью соответствует доле женщин среди студентов-медиков за последние 10 лет. Доля женщин в медицинских профессиях будет продолжать расти в ближайшие годы, тем более, что многие врачи-мужчины скоро выйдут на пенсию.

Средний возраст врачей в Швейцарии находится на уровне в 48,8 лет. У женщин этот показатель равен 45-ти годам, у мужчин — 51-му году. Заметная даже невооруженным взглядом феминизация медицинских профессий усугубляет проблему смены поколений, поскольку многие женщины хотят работать только неполный рабочий день из-за необходимости воспитания детей.

Клубок мер

Дабы решить проблему нехватки врачей-участковых в краткосрочной и среднесрочной перспективе, комитет сторонников инициативы, федеральные и кантональные власти, а также врачебные объединения разрабатывают ряд дополнительных мер, выходящих порой далеко за пределы новой редакции статьи 117а.

Речь идет о «Генеральном плане развития семейной медицины и системы базового медицинского обслуживания» («Masterplan Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung»). «План» был предложен министром внутренних дел Швейцарии Аленом Берсе (Alain Berset), в компетенцию которого входят также и вопросы здравоохранения.

Параллельно в данный момент в разработке находятся несколько проектов реформ, напрямую связанных с системой медицинского образования в части, касающейся подготовки дополнительных кадров для семейной медицины и научных исследований в этой области. Будет пересмотрен и «Федеральный Закон об университетской медицине» («Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe»).

Что касается обеспечения материальной стороны дела, то здесь правительство намерено поднять тарифы на проведение лабораторных анализов, выполняемых непосредственно в кабинете участкового врача. В результате этой меры в бюджеты «домашних врачей» может дополнительно поступить до 35 миллионов франков ежегодно.

Поднимутся, по всей видимости, и тарифы на собственно медицинские услуги, что принесет участковым врачам еще 200 миллионов франков в год. Компенсировать подъем тарифов предполагается в сфере узкоспециализированных медицинских практик: стоимость услуг таких врачей должна будет заметно сократиться.

Последние, как и большинство специализированных клиник, одно время вроде бы начали протестовать, однако серьезно бороться с новой редакцией статьи 117а они не стали. Полностью удовлетворены были встречным предложением правительства сторонники изначальной инициативы «В пользу развития домашней медицины». В итоге инициатива была отозвана, и 18-го мая народ будет голосовать по предложенной Федеральным советом новой редакции статьи 117а.

Другие вопросы важнее

«Любые реформы можно проводить и без необходимости каждый раз придумывать новые статьи Конституции. У кантонов, например, уже сейчас есть все возможности мотивировать семейных врачей переезжать в те регионы страны, где их не хватает», — убежден Ги Пармелен.

В целом партия SVP пока не сформулировала своей позиции по данному вопросу. Не исключено, что 4 апреля правление все-таки решит выступить против предложенной правительством редакции статьи 117а. Однако какой-то слишком уж активной пропагандистской кампании партия вести не будет.

В конце концов, для нее куда важнее другие вопросы предстоящего плебисцита, на которых партия и сосредоточится. Речь идет о возможной закупке истребителей «Gripen» и о вопросе повсеместного введения в стране законодательно гарантированного минимального размера оплаты труда.

Перевод с итальянского и адаптация: Надежда Капоне.