Как смертность пациентов связана с заполненностью клиник?

Согласно исследованию Базельского университета, в больницах смертность увеличивается примерно на 2% в день после превышения определенного порога заполненности. Keystone / Gaetan Bally

Согласно итогамВнешняя ссылка проведенного в Швейцарии исследования, увеличение степени заполненности больницы или клиники конечно ведет и к росту такого показателя, как смертность пациентов, однако парадокс, но факт: этот процесс может быть запущен еще задолго до того, как данное медицинское учреждение достигло своей максимальной заполняемости. Данный феномен в основном затрагивает небольшие больницы.

На этот показатель в Швейцарии во время пандемии общественность обращала всегда особое внимание: степень заполненности отделений интенсивной терапии (реанимаций) клиник и больниц. Широко было распространено мнение, что пока там есть свободные койки, то с системой здравоохранения все в порядке и адекватное медицинское обслуживание пациентов вполне возможно даже в условиях пандемии. Более того, на заключительном этапе пандемии этот показатель (заполняемость реанимаций) был возведен в статус ключевого. Именно с оглядкой на него и принимались в итоге решения о сворачивании карантинных мер (масочный режим, санитарное дистанцирование). 

С одной стороны, на что-то нужно было, конечно, ориентироваться. Но, с другой стороны, в самом ли деле корреляция показателей смертности и заполненности реанимаций и больниц в целом носит прямой и непосредственный характер? Чем больше лежит людей в клинике, тем выше квота смертности? На первый взгляд и с точки зрения простого здравого смысла, это так и есть. Но как все выглядит на самом деле? Чтобы найти ответ на этот вопрос, университет Базеля провел недавно исследование, в рамках которого он прицельно изучил характер причинно-следственной связи между такими показателями, как «заполняемость клиники» и «квота смертности пациентов». Основой для исследования стали эмпирические данные по более чем 1,1 млн случаев ковидной госпитализации в 102 швейцарских больницах и клиниках. 

В итоговом докладе, опубликованном в конце 2022 года, делается вывод о том, что при достижении больницей определенного порога заполненности квота смертности начинает автоматически увеличиваться примерно на 2% в день. «В некоторых случаях квота смертности начала увеличиваться еще даже до порога полной загрузки данной больницы», — указал порталу SWI swissinfo.ch Михаэль Симон (Michael Simon), руководитель исследования и профессор Институт сестринского образования при Базельском университете (Institut für Pflegewissenschaften der Universität Basel).

Данный феномен в основном затрагивает небольшие больницы

Согласно итогам упомянутого исследования, какого-то единого критического порога заполненности медицинского учреждения не существует. Порог, после которого риск смерти начинает увеличиваться, варьируется от больницы к больнице и может колебаться от 42,1% до 95,9% максимальной вместимости клиники. Поэтому среди важнейших факторов следует прежде всего выделить размеры лечебного медицинского учреждения. Михаэль Симон говорит, что в небольших больницах, где средняя заполняемость традиционно составляет 60%, критический порог ниже и он достигается куда быстрее, чем в более крупных клиниках, где средняя заполняемость составляет обычно 90%.

Причину следует искать в бòльшей амплитуде колебания такого показателя, как «число больных, находящихся в данном стационаре под наблюдением». В маленьких больницах такая амплитуда больше, имеет место она не всегда, но достаточно часто. Например, клиника на десять коек, которая принимает в среднем шесть пациентов в день, имеет коэффициент заполняемости 60%. Это означает, что могут быть какие-то дни с двумя пациентами в стационаре, а в другие дни в клинике будут заняты все десять коек. В такой ситуации, по мнению М. Симона, ситуация становится «трудноуправляемой». А вот в более крупных лечебных учреждениях, таких как, например, университетские клиники, амплитуда колебаний заметно уже. 

Значит ли это, что ложиться лучше в большую больницу, чем в маленькую, потому что в маленькой риск умереть выше? М. Симон считает, что это вовсе не обязательно так. «В принципе, лучшим решением для пациентов являются медицинские учреждения с более высокой и, следовательно, более постоянной заполняемостью, а к таковым могут относиться как малые, так и средние по размерам больницы», — говорит эксперт. По его мнению, взаимосвязь между заполняемостью и таким показателем, как «квота летальности», носит нелинейный, сложный характер. Помимо доли занятых коек, необходимо учитывать и другие факторы, в том числе среднюю тяжесть заболевания, причину госпитализации, индивидуальный риск смерти, а также возраст и пол госпитализированного лица.

Отчего люди умирают в клиниках?

По словам Михаэля Симона, после достижения критического порога загрузки больницы или клиники возникает риск, что диагностика или лечение не будут проводиться вообще или же будут организованы с задержками. При этом каким бы ни было количество больных в стационаре численность младшего и среднего медперсонала всегда остается стабильной, здесь никакой динамической связи нет, и именно поэтому Швейцарская Ассоциация медсестер и медбратьев (Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner — SBK) вот уже в течение многих лет критикует факты чрезмерной рабочей нагрузки на персонал и в целом хроническую нехватку младшего медперсонала в клиниках и больницах. 

Как можно было бы усовершенствовать систему здравоохранения?

Вызовам и угрозам, связанным со старением общества, швейцарская система здравоохранения могла бы противопоставить более качественную координацию работы отдельных клиник и больниц, а также более эффективное использование кадровых и материальных ресурсов с более активным привлечением к процессу терапии ближайшего окружения пациентов. Таковы рекомендации, сделанные по итогам продолжавшейся пять лет реализации швейцарской Национальной программы исследования проблем системы здравоохранения (Nationales Forschungsprogramm im Gesundheitswesen — NFP 74Внешняя ссылка). 

Итоги были представлены 19 января 2023 г. «Здравоохранение страны сталкивается с серьезными проблемами: число хронических заболеваний растет, финансовая ситуация становится сложнее, клиники должны экономить, и всё это в условиях стареющего общества. В будущем уход за пациентами должен ещё лучше адаптироваться к потребностям прежде всего хронически больных», — подчеркивает Мило Пухан (Milo Puhan), председатель руководящего комитета программы NFP 74. Результаты показывают, что в настоящее время существует насущная необходимость в более тесном сотрудничестве между всеми, кто участвует в уходе за пациентами. 

Ученые отмечают, однако, что в такой федералистически децентрализованной стране, какой является Швейцария, именно эту задачу и бывает решить труднее всего. Один из вариантов — более четкое планирование сроков выписки пожилых и наиболее уязвимых пациентов с использованием онлайн-программ, объединяющих и координирующих работу врачей, медсестер, медбратьев и социальных работников. Таким образом было бы возможно выписывать пациентов раньше, не увеличивая при этом количества характерных для таких лиц повторных госпитализаций.

Источник: Keystone-SDA

Президент Ассоциации Софи Лей (Sophie Ley) говорит с сожалением, что профессия медсестры или медбрата утратила свою былую привлекательность и что через несколько лет работы свою профессию покидают около трети лиц, прошедших соответствующее обучение в области ухода за больными и пожилыми. Этот исход, усугубленный пандемией, может негативно сказаться на общем качестве медицинской помощи в стране, повысив риск осложнений или даже преждевременной смерти пациентов. Михаэль Симон говорит, что по статистике в Швейцарии во время пребывания в больнице или клинике умирают только около 2,3% госпитализированных лиц. 

Учитывая, что в стране каждый год госпитализируют около миллиона больных, квота летальных исходов в целом невелика (данный вывод носит чисто количественный характер — каждая смерть есть трагедия), а в численном выражении она составляет примерно 23 тыс. человек. «В большинстве же случаев люди умирают, потому что пришло их время. Например, они уходят из жизни после серьезного дорожно-транспортного происшествия или из-за тяжелой болезни, и уже никто не смог бы их спасти, даже при всем желании», — подчеркивает М. Симон.

Как можно было бы понизить квоту смертности?

Упомянутое исследование университета Базеля является первым в своем роде. По словам М. Саймона, оно стало возможным только благодаря тому, что все данные пациентов доступны в Швейцарии для целей научных исследований. В других странах, например в Германии, ничего подобного нет. Тем ценнее полученные выводы, коль скоро они могут быть применимы и к другим национальным системам здравоохранения. Уточним, что Швейцария — это западноевропейская страна с,  наверное, самым большим количеством медсестер и медбратьев на душу населения (18 на 1000 человек по состоянию на 2019 год). Что же касается количества свободных коек в отношении к численности населения и к коэффициенту заполняемости больниц, то Швейцария находится на среднем уровне или чуть немного выше его. 

По мнению Михаэля Симона, проблема смертности в стационарах может быть решена путем сужения амплитуды колебаний показателя заполняемости и за счет адекватного кадрового укомплектования клиник и больниц. «Формируя курс в области здравоохранения, политики должны думать о том, как уменьшить такую „волатильность“ и сделать систему здравоохранения более устойчивой», — говорит он. По его словам, добиться этого можно было бы за счет более тесного сотрудничества специализированных клиник, более эффективного планирования в области строительства новых больниц и слияния небольших клиник в единые клинические центры. 

Это позволит избежать не только переполненности больниц, но и ситуации, когда свободных коек слишком много и ресурсы на них расходуются впустую. «В идеале было бы лучше иметь мало коек с достаточным количеством медперсонала, чем лечебные учреждения с большим числом коек, но слишком малым количеством персонала», — говорит М. Саймон.