Швейцарское здравоохранение: коротко о главном

Keystone

Расходы на здравоохранение в Швейцарии растут такими темпами, что все уже давно согласны: так дальше жить нельзя. Мы регулярно публикуем на нашем сайте материалы, посвящённые проблемам медицинского страхования и обслуживания в Швейцарии. Будем мы это делать и дальше, а пока мы хотим просто «поучить матчасть» и просто кратко рассмотреть то, как, собственно, устроена швейцарская система здравоохранения, потому что одними страховками эта тема не исчерпывается.

Система здравоохранения Швейцарии представляет собой сложную комбинацию государственных и частных структур. Например, частным образом организованные компании обязательного и дополнительного медицинского страхования работают на рынке, буквально по-социалистически зарегулированном самыми разными государственными предписаниями и нормами. Что же касается «поставщиков медицинских услуг», то есть тех, кто, собственно, лечит, включая клиники и врачей частной практики, то здесь вообще наблюдается полное лоскутное одеяло: одни являются частными компаниям, другие — государственными (муниципальными и кантональными).

Кстати, о кантонах: Швейцария является страной последовательного федерализма, субъекты федерации, кантоны, обладают самыми широкими правами автономии. Вопросы здравоохранения в целом находятся в Швейцарии в сфере компетенций кантонов. Но одновременно многие вещи, включая тарифы и стандарты, регулируются нормами, имеющими общефедеральное значение и разработанными на уровне федерального центра. 

Неудивительно поэтому, что тот, кто попытается разобраться в том, как работает швейцарская система здравоохранения, рискует быстро запутаться и перестать видеть за деревьями леса. Одновременно вся эта запутанность и фрагментированность является одной из причин, по которой швейцарское здравоохранение находится среди самых дорогих в мире.

Есть тут и хорошие новости: как показывают регулярно проводимые сравнительные исследованияВнешняя ссылка, медицина в Швейцарии хоть и дорогая, но при этом действительно качественная. Вся страна покрыта плотной сетью врачебных практик, медицинских центров и клиник. Поэтому в отличие от таких стран, как Великобритания, где действует модель исключительно государственных медицинских услуг, в Швейцарии, пациентам не приходится по нескольку месяцев ждать приёма. 

В случае, если речь идёт не о несчастном случае, а о какой-то хронической проблеме, обследование у специалиста может быть, по направлению наблюдающего («домашнего») врача-терапевта назначено уже через 4-6 недель, что тоже не быстро, но в целом соответствует «горизонту планирования» обычного швейцарца.

Пациент заплатит за всё и потом снова заплатит

В Швейцарии каждый проживающий в стране дольше трёх месяцев в обязательном порядке заключает договор базового медицинского страхования (ОМС) и ежемесячно выплачивает страховые взносы. Выбор компании-страховщика остается делом самого застрахованного. Тем самым в стране сложился довольно-таки конкурентный рынок компаний ОМС, причём тарифы страховых выплат серьёзно варьируются в зависимости как от данной компании, так и от кантона.

Тот, кто обоснованно признан принадлежащим к социально-уязвимым слоям общества, а проще говоря, тот, у кого доходы невелики, может запросить и начать получать за счёт кантона или муниципалитета скидкуВнешняя ссылка при выплате страховых взносов. Страховщики, в свою очередь, не имеют права выбирать пациентов, они обязаны застраховать любого человека, в том числе даже тяжелобольного или пожилого. Лишить человека базового медицинского страхования на основании его неважного здоровья компании ОМС не имеют права. «Отбор» клиентуры для себя страховые компании могут осуществлять только в области частного дополнительного добровольного страхования.

Застрахованный житель Швейцарии имеет возможность выбрать для себя свой личный план страхования с использованием такого гибкого инструмента как «франшиза» или «размер личного финансового участия» застрахованного лица в покрытии расходов на те или иные медицинские услуги. Житель Швейцарии может выбрать себе низкую франшизу и высокие ежемесячные взносы, или наоборот, высокую франшизу и низкие тарифы ежемесячных страховых выплат. Границы тут текучие, разные компании ОМС могут предлагать самые разные страховые планы с разным соотношением размеров взносов и франшизы.

Минимальная франшиза составляет в Швейцарии 300 франков. Это означает, что в год человек на свое здоровье сам, помимо страховых взносов, обязан тратить не менее этой суммы. Максимальная франшиза составляет 2 500 франков, и многие выбирают именно ее с тем, чтобы уплачивать обязательные ежемесячные страховые взносы по наименьшему тарифу. Всё это похоже на ставки в тотализатор: тот, кто делает ставку на то, что в ближайшее время, обладая железным здоровьем, он не попадёт на больничную койку, может выбрать максимум собственного покрытия при минимальных взносах.

Иными словами, все расходы на сумму до 2 500 франков такой застрахованный возьмёт на себя, и только за все, что свыше, заплатит компания ОМС. Тот же, кто из больниц не вылезает, поступит мудро, если выберет прямо противоположную стратегию. Но и это еще не всё. Есть здесь одна тонкость, которая состоит в том, что 10% от суммы, которую должна, по идее, покрыть компания ОМС, все равно будут перекладываться на плечи пациента. В случае некоторых особенно редких или дорогих медикаментов этот показатель может достигать и 20%, но не выше 700 франков. За пребывание в клинике пациент также платит ежедневный взнос в размере 15 франков.

Финансирование клиник и «кровавые выписки»

Тем не менее, даже всех этих немалых выплачиваемых пациентами средств все равно на покрытие реальных расходов на здравоохранение не хватает. Госбюджетам приходится осуществлять частичное финансированиеВнешняя ссылка работы клиник. Кантоны в настоящее время берут на себя 55% таких расходов, а страховые компании — 45%.

В сфере амбулаторного лечения компании медицинского страхования берут на себя 100% расходов. В результате кантоны заинтересованы в том, чтобы сделать пребывание пациента в больнице как можно более коротким. Стремление отдавать приоритет амбулаторному лечению перед стационарным противоречиво воспринимается в обществе и подвергается критике, порой приходится даже слышать о так называемых «кровавых» (насильственных) выписках, когда пациента буквально выпихивают домойВнешняя ссылка слишком рано и фактически против его собственного желания.

Каждый кантон составляет переченьВнешняя ссылка клиник, имеющих право возмещать оказываемые ими услуги за счёт компаний ОМС. Эти клиники получают в свое распоряжение определённые дополнительные ассигнования из бюджетов данных субъектов федерации. Взамен эти лечебные учреждения обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи массовому населению на основе заключаемых с кантонами «соглашений об оказании услуг в области стационарного и амбулаторного лечения» (Leistungsauftrag).

Кантоны также определяют, какая клиника, работающая на основании данного соглашения, будет заниматься какими типами заболеваний и какие предоставлять услуги, следя за тем, чтобы не возникала ситуация, когда одна клиника занимается всеми болезнями. Тем самым, как считают кантоны, можно лучше обеспечить качество услуг. Кроме того, такая специализация, как считают кантоны, позволяет лучше планировать расходы госбюджетов, что повышает эффективность и обеспечивает экономию средств в медицинской области.

Кто контролирует врачей?

Компании обязательного медицинского страхования (в области базового медстрахования) выступают в роли не только медицинских учреждений, но еще и, фактически, промышленных предприятий. Каждая компания ОМС стремится работать рентабельно и оплачивать только реально действенные и действительно экономически себя оправдывающие методы лечения и медицинские услуги. Какие методы действенны и рентабельны, а какие — нет? Врачи узнают об этом из регулярно выпускаемых юридических и медицинских справочников.

В спорном случае дело поступает в суд, который в итоге и решает, обязана ли данная страховая компания ОМС оплатить тот или иной конкретный вид лечения или конкретный медикамент. Тарифы на медицинские услуги, которые имеют право взимать врачи или клиники, чётко фиксируются в рамках разных форматов, будь то санкционированные государством коллективные соглашения между медицинскими страхователями и поставщиками медицинских услуг, будь то Федеральный закон или распоряжение того или иного властного института.

В частности, тарифы амбулаторного медобслуживания регулируются в настоящее время в Швейцарии на основании государственного тарифного перечня «TarmedВнешняя ссылка», который представляет собой подробнейший список отдельных медицинских услуг и стоимости каждой из них. В области стационарного лечения действуют списки недифференцированных тарифов не на покрытие отдельных видов услуг, но на лечение конкретных видов заболеваний (SwissDRGВнешняя ссылка).

В рамках регулярных аудиторских проверок страховые компании ОМС контролируют то, насколько экономически рентабельно работают частные врачебные практики. При возникновении каких-то особенно заметных статистических аномалий, то есть в случае, если данный врач или данная практика взимают с пациентов оплату выше средних рыночных норм, компании ОМС могут запустить процесс судебного разбирательства, и не исключено, особенно если будет доказано, что данный врач или практика работают нерентабельно и свои проблемы перекладывают на плечи пациентов, суд может принять решение о возвращении пациенту доли выплаченных им врачу гонораров.

В основе такой системы лежит стремление противодействовать «залечиванию» пациентов и соблазну стрелять «из пушек по воробьям» («ÜberarztungВнешняя ссылка»). С другой стороны, для врачей, практикующих частным образом, — например, для семейных врачей, дерматологов и гинекологов, — такая система является существенным предпринимательским риском. Ведь судебное решение о том, что врач потребовал с пациента «лишнего» или прописал ему «лишние» процедуры или медикаменты, может обойтись данному специалисту или врачебной практике в миллионные суммы. И такое уже бывалоВнешняя ссылка!

Заграница нам поможет?

Наличие существенных, оказывающих отпугивающее воздействие предпринимательских рисков в области медицинского обслуживания приобретает особенное значение на фоне серьёзного дефицита медицинских кадров на рынке Швейцарии. В стране катастрофически не хватает тех, например, кто ведет первичный приём населения, включая семейных врачей, акушерок и обслуживающий персонал (медсестры и медбратья). Поэтому-то Швейцария в столь значительной степени зависит от иностранного персонала, в частности, Конфедерация очень популярна у врачей из Германии.

С другой стороны, в Швейцарии считают проблематичным полагаться на иностранные кадры отчасти из-за различий в уровнях и особенностях медицинского образования. Усугубляют нехватку медперсонала еще две специфические швейцарские проблемы: наличие сложных условий допуска для тех, кто хочет учиться на врача («Numerus Clausus»), особенно по таким специальностям, как стоматология или ветеринария, и принятое в 2009 году правительством Швейцарии решение ограничить число вновь открываемых частных медицинских практик («Ärztestopp»). Данное решение было принято на 10 лет, и в следующем году срок его действия завершится. В настоящий момент парламент и правительство обсуждают вопрос целесообразности продления, отмены или замены данного режима каким-то иным.

Другие страны — другое здравоохранение

В мире существуют различные модели медицинского обслуживания. В ряде стран (например, Великобритания, Италия, Дания, Куба) действует национальная служба здравоохранения, которая финансируется за счёт средств налогоплательщиков.

В других странах — например, в США — царит свободная рыночная экономика, все медицинские расходы финансируются за счёт частного медицинского страхования. В рамках так называемой модели социального страхования (Германия, Франция) расходы на лечение покрываются обязательным страхованием.

В России существует базовое медицинское страхование, услуги в рамках которого весьма различаются от региона к региону. Там, где богатые города, такие, как Москва, или иные субъекты федерации имеют возможность инвестировать в медицину, там пациенты могут рассчитывать на хороший уход или лечение. Где таких возможностей нет, например, в глубинке, там лечение может быть полностью недоступным.

Действительно же качественное лечение в России можно получить только за собственные деньги, либо на основании прикрепления к клиникам, или же если работодатель посчитает нужным оплатить своему работнику достойный пакет медицинских услуг. В крайнем случае можно рассчитывать на лечение… в той же Швейцарии.

У каждой модели имеются свои преимущества и недостатки для пациентов. Например, в Великобритании пациенты не платят страховых взносов и не оплачивают медицинские счета, потому что все финансируется за счёт налогов.

Однако они вынуждены долго ждать своей очереди, ездить к врачу туда, куда пошлют, преодолевая порой немалые расстояния, а главное, порой и качество медицинского обслуживания оставляет желать лучшего. СМИ уже не раз рассказывали о вопиющих случаях, когда пациенты умирали, не дождавшись лечения.

С другой стороны, такие страховые модели, как в Швейцарии, неспроста считаются дорогостоящими и весьма далёкими от идеалов социальной справедливости, ведь степень финансового участия пациентов в оплате расходов на свое лечение не зависит от располагаемых ими доходов.

С автором статьи можно связаться через социальные сети @SibillaBondolfi в FacebookВнешняя ссылка или TwitterВнешняя ссылка. Перевод с немецкого языка и адаптация: Людмила Клот