Кого первыми класть в реанимацию: молодых или старых?

В Швейцарии 82 сертифицированных отделения интенсивной терапии располагают койками на 950-1000 человек. Keystone / Laurent Gillieron

Вирусная «кривая» вируса в Швейцарии еще не достигла своего пика. Число заразившихся растет, хотя и несколько более медленными темпами, чем еще неделю назад. Смогут ли медицинские учреждения страны предложить услуги интенсивной терапии всем объективно нуждающимся в ней пациентам? Чиновники и Швейцарская академия медицинских наук разработали для сотрудников больниц и клиник руководство по распределению мест в отделениях интенсивной терапии. Фактически речь идет о том, как решать, кому жить, кому умереть. И о том, какую роль в этом играет возраст пациентов. 

На данный момент доля пациентов, госпитализированных в связи с заболеванием Covid-19, в Швейцарии составила около 15%, а в палатах интенсивной терапии, попросту в реанимациях, оказалась треть от этого количества. По состоянию на субботу 28 марта 2020 года в стране насчитывалось 280 человек, остро нуждающихся в искусственной вентиляции легких, то есть в подключении к аппаратам ИВЛ. 

Но главная проблема даже не в этом, а совсем в другом обстоятельстве, слишком часто о котором власти и СМИ по понятным причинам говорить не хотят: дело в том, что панацеей от вируса аппараты ИВЛ не являются, да и вообще в борьбе с этой заразой мир еще находится очень далеко от каких-либо патентованных средств. Поэтому швейцарские клиники пытаются как-то сгладить остроту ситуации при помощи косвенных мер. Так, медики перестали дожидаться критического снижения степени насыщенности кислородом крови пациента, сразу приступая к интубированию, то есть к введению дыхательной трубки в трахею пациента. Отметим, что не следует путать трахеостомию с интубированием — это 2 разных вмешательства. Интубирование — введение в трахею трубки через рот, трахеостомия — надрез в горле с целью введения трубки или канюли в трахею для обеспечения поступления воздуха в дыхательные пути: его делают в исключительных случаях.

Но как только вирус атакует легкие заболевшего до такой степени, что аппарат ИВЛ становится действительно необходим, то уже шансы на выживание у такого пациента и в самом деле начинают падать довольно стремительно. Цифр по Швейцарии у нас пока нет, однако, как показывает исследование, проведенное в китайском Ухане и опубликованное в медицинском журнале The LancetВнешняя ссылка, 86% интубированных пациентов с заболеванием Covid-19 умерли в среднем через пять дней. Остальные смогли покинуть отделение интенсивной терапии через две-три недели. Такова печальная реальность! 

Как обстоит дело с запасом прочности?

По данным Швейцарского общества интенсивной терапии (Schweizerische Gesellschaft für IntensivmedizinВнешняя ссылка — SSMI), в настоящее время в стране действуют 82 сертифицированных отделения интенсивной терапии, которые в целом «располагают от 950 до 1 000 койко-мест, и в зависимости от сложности ситуации это число может быть увеличено почти повсеместно». К тому же в Швейцарии имеются «от 400 до 450 койко-мест в отделениях промежуточного ухода». Это значит, что какой-то запас прочности у медиков все-таки есть.

Однако пациенты с Covid-19 не единственные, кто нуждается в интенсивной терапии. Больницы и клиники по всей стране в рекордные провели полную реорганизацию, отложив на время все несрочные операции, с тем чтобы освободить места для больных с коронавирусом. Однако и сейчас, как и в обычное время, люди продолжают страдать от сердечных приступов и инсультов и становиться жертвами дорожно-транспортных происшествий.

Спасти как можно больше жизней

Так как же поступать, как проводить так называемый «медицинский триаж» или «отбор пациентов по степени неотложности»? Для начала: врачи не должны ждать наступления возможной катастрофы, то есть остановки сердца и так далее. Хотя это, на самом деле, общий принцип, которым врачи руководствуются и в обычной обстановке, а не только во время пандемии. 

Чтобы «разложить всё по полочкам» и снять с врачей моральную ответственность в моменты форс-мажорных обстоятельств, Швейцарская академия медицинских наук (SAMWВнешняя ссылка) в 2013 году разработала «Свод медико-этических рекомендаций по отбору и распределению пациентов в случае экстренной нехватки коек в отделениях интенсивной терапии» (Medizinisch-ethische Richtlinien für die Triage von Patienten und Patientinnen bei EngpässenВнешняя ссылка). 

Неделю назад, с появлением коронавируса, свод был обновлен и модифицирован. Основной принцип остается прежним: «Спасти как можно больше жизней». «Даже в случае, если ресурсов будет не хватать, пациенты с Covid-19 и другие пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии, будут продолжать получать помощь на основании тех же критериев», — пишет SAMW. Каких? 

Первым из критериев отбора и распределения пациентов в случае общей перегруженности мощностей отделения интенсивной терапии является краткосрочное прогнозирование. «Наивысший приоритет при поступлении в отделение интенсивной терапии отдается тем пациентам, у которых прогноз на выход из клиники после пребывания в реанимации хороший, а без него — почти нулевой, неблагоприятный». 

Уйти с достоинством

Другими словами, первыми будут лечить пациентов, вероятность вылечить которых наиболее высока. При этом не допускается дискриминация по признаку «пола, места жительства, национальности, религиозной принадлежности, социального положения, статуса в рамках системы страхования или инвалидности». А как же возраст? Какую роль играет он? 

Возраст сам по себе не является прямым критерием, на основе которого проводится «триаж». Тем не менее SAMW признает, что, объективно говоря, пожилые пациенты могут иметь худшие шансы на выживание, чем молодые. Академия также подчеркивает важность «заблаговременного обсуждения со всеми пациентами, которые в состоянии сделать это, их пожеланий на случай наступления серьёзных осложнений». То есть ограниченные ресурсы ни при каких обстоятельствах нельзя использовать для лечения пациента, который этого лечения не желает. Иными словами, никакого лечения насильно. 

Однако не будут забыты и пациенты, которых в силу сложившейся ситуации, возможно, врачи не смогут поместить в отделения интенсивной терапии, и они будут, возможно, обречены на смерть. В этой ситуации «люди в белых халатах», которым жители Европы аплодируют почти каждый вечер со своих балконов, будут считать своим долгом сопровождать этих пациентов до конца и оказывать им необходимую паллиативную помощь — чтобы те смогли покинуть этот мир с человеческим достоинством.