Что случилось с «Золгенсма» — в своё время самым дорогим лекарством?

Компания Novartis рассчитывала, произведя эту революцию в медицине, на укрепление своих ведущих позиций на рынке такого рода препаратов. Но что-то пошло не так. SWI

Ровно пять лет назад на рынке появилось первое лекарственное средство для генной терапии спинальной мышечной атрофии. Компания Novartis рассчитывала, произведя эту революцию в медицине, на укрепление своих ведущих позиций на рынке такого рода препаратов. Но что-то пошло не так. Что именно и почему?  

Ровно пять лет назад на рынке появился препарат «онасемноген абепарвовек», более известный под названием «Золгенсма». Это было самое первое в истории лекарственное средство для генной терапии спинальной мышечной атрофии (spinal muscular atrophy / SMA). Одной инъекции этого препарата хватало, чтобы остановить смертельное заболевание, которым, как правило, страдали дети младенческого возраста.

Цена вопроса достигала 2,1 млн долларов за цикл терапии. Однако производитель лекарства, швейцарская компания Novartis, рассчитывала, тем не менее, произведя эту самую настоящую революцию в медицине, на огромные прибыли, а главное на укрепление своих позиций на мировом рынке такого рода препаратов, тем более что именно с такими лекарствами компания и связывает теперь своё будущее. Однако в настоящее время ситуация развивается совсем не так, как планировалось.

Даже не упомянул препарат

В январе 2024 года генеральный директор Novartis Васант Нарасимхан, представляя акционерам результаты работы компании за 2023 год, даже не упомянул препарат, на который компания еще недавно возлагала такие надежды и который был с такой медийной помпой выведен на мировой рынок. По прогнозам аналитиков продажи этого лекарства были в состоянии дать в год выручки на 1,9 млрд долларов. Прошло время, в 2021 году продажи и в самом деле увеличились до 1,35 млрд долларов, но произошло это потому, что препарат получил допуск от Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency).

Однако затем начался относительный спад, в 2022 году мировые продажи препарата увеличились всего на 1%, а в 2023 году они вообще упали на 11% до 1,21 млрд долларов. На крупнейшем американском рынке продажи препарата в прошлом 2023 году сократились на 14% до 372 млн долларов. Маттиас Бюнте (Matthias Bünte), управляющий партнер цюрихской консалтинговой компании Roland Berger, указывает, что ничего удивительного в этом нет. «На начальной фазе мы имели увеличение масштабов продаж, но затем этот рынок уже просто ограничивался реальным числом пациентов с SMA». Такого рода прогноз и анализ – это явно не то, что хотела бы услышать компания Novartis, купившая разработчика препарата, стартап AveXis, за 8,7 млрд долларов.

Но на данный момент компания уже явно «вычерпала» весь рынок пациентов со СМА и теперь она может только рассчитывать на вновь выявленных больных, а ведь спинальная мышечная атрофия это, все-таки, заболевание чрезвычайно редкое. Кроме того, компания Novartis столкнулась и с трудностями иного рода, а именно с проблемами, связанными с выходом на рынки развивающихся стран, правительства которых, обладая весьма ограниченными бюджетами, не уверены в том, что этот препарат будет эффективен настолько, чтобы оправдать все затраты на него.

Насколько обоснованна цена?

Спинальная мышечная атрофия ведёт к поражению двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и в итоге к нарушению работы мускулатуры ног, а также головы и шеи. У таких пациентов отмечаются, кроме того, нарушения ритмов «произвольных движений» — ползания (у младенцев), ходьбы, удержания головы, глотания. Препарат «Золгенсма» претендовал на способность одной дозой избавить пациента от такого недуга, но стоимость этого лекарства (2,1 млн долларов за дозу) и в самом деле делала его на момент выхода на рынок самым дорогим препаратом в истории фармацевтики. По состоянию на январь 2024 года препарат был одобрен и допущен в 51 стране, терапию на его основе проходили 3700 пациентов, но только в 35 странах пациенты могли рассчитывать на бюджетную помощь в приобретении столь дорогого лекарства.

В результате многие или просто не могут позволить себе такое лекарство, или же они вынуждены прибегать к краудфандингу, чтобы собрать нужные деньги. Так насколько обоснованна была именно такая стоимость? Компания Novartis говорит, что ранее единственным доступным препаратом для лечения СМА был «нусинерсен», выпущенный на рынок американской компанией Biogen в 2016 году под рыночным брендом Spinraza. Терапия стоила от 300 000 до 500 000 долларов в год, лечение этим средством носило пожизненный характер, в итоге общая стоимость этой терапии, указывал швейцарский концерн, будет значительно превышать затраты на одноразовое применение «Золгенсмы».

Логично, но компания Novartis при этом не объяснила, как конкретно она рассчитала цену своего препарата, притом что независимые эксперты предлагают совершенно разные оценки того, сколько препарат должен был бы реально стоить: самая скромная оценка начинается от 710 000 долларов, вырастая затем до более чем 2,1 млн долларов. Такой разброс, понятное дело, еще больше подпитывал дискуссии на предмет о том, почему компания назначила именно такую высокую цену за препарат, действенность которого также многими подвергается сомнению. С одной стороны, большинство младенцев, принимавших «Золгенсму», в самом деле смогли выжить, с другой стороны, у некоторых детей наблюдались серьезные побочные эффекты, включая проблемы с печенью.

Насколько доступен препарат?

Так или иначе, в условиях ограниченного потенциала роста на устоявшихся рынках развитых стран решающим фактором успеха для компании Novartis остаётся чисто физическое расширение географии применения препарата «Золгенсма». При этом, как уже отмечалось, возникает проблема соотношения цены и качества. Присматриваясь к этому лекарству многие страны, например Бразилия, хотят точно знать, что он действительно стоит своих денег. На это порталу SWI указала, например, Вера Пепе (Vera Pepe), эксперт в области общественного здравоохранения и соавтор статьи о том, насколько «Золгенсма» реально доступна для пациентов в Бразилии.

Правительство Бразилии и компания Novartis более двух лет вели переговоры о цене и об условиях поставок препарата, придя наконец к соглашению в конце 2022 года. В итоге швейцарская фармацевтическая компания согласилась обеспечить лечение примерно 250 младенцев по цене 1,1 млн долларов за одну дозу, обязавшись провести за свой же счет исследование характера долгосрочных негативных последствий лечения этим препаратом. Другие страны, в том числе Турция, продолжают отказываться от этого лекарства на том основании, что у них в распоряжении нет достаточных доказательств его безопасности и эффективности.

«Фармацевтические компании не могут теперь просто так выходить на рынок с препаратом стоимостью два миллиона долларов и ожидать, что все расходы на себя будут брать соответствующие правительственные бюджеты», — говорит Гириша Фернандо (Girisha Fernando), генеральный директор компании Lyfegen, аналитической фирмы со специализацией в области процессов медикаментозного ценообразования. Со своей стороны, Novartis говорит, что, желая найти способы сделать препарат «Золгенсма» доступным в странах со средними уровнями доходов, она могла бы более активно сотрудничать со страховыми компаниями, предлагая им скидки, платежи в рассрочку и соглашения о совместном взятии на себя всех сопутствующих рисков.

В прошлом году швейцарская компания именно такое соглашение подписала в Аргентине. Там основной медицинский страховщик будет приобретать препарат по цене в 1,3 млн долларов за цикл, но оплата будет производиться только в том случае, если «результаты, наблюдаемые у пациентов, будут соответствовать ожидаемым в соответствии с имеющимися научными данными».

Доказать эффективность

Как оказалось, мало просто придумать передовой аппарат, необходимо еще доказать его безопасность и эффективность. Компания Novartis решает этот вопрос на основе результатов клинических испытаний, получаемых от медицинских учреждений по всему миру, а также на основании собственных исследований. А они показали, что пациенты, принимавшие препарат «Золгенсма» во младенческом возрасте, сохранили все свои основные двигательные способности, включая способность дышать без посторонней помощи. Тем не менее есть и негативные примеры.

У некоторых пациентов прогресс в лечении прекратился, а по итогам клинических испытаний был сделан вывод, что примерно одна треть пациентов, участвовавших в исследованиях, впоследствии была вынуждена принимать для лечения СМА и другие препараты. Примерно к таким же выводам пришли и другие исследования, в том числе одно, проведенное в Швейцарии с участием девяти пациентов. И каждый раз оказывается, что диапазон возможных результатов лечения простирается от полного успеха до, наоборот, мягко говоря, весьма скромных результатов.

Тем самым изначальная шумиха вокруг препарата «Золгенсма», который якобы за один раз избавляет ребенка от смертного приговора, в реальности не оправдалась, по крайней мере в тех масштабах, на которые этот препарат претендовал. Как говорит Николь Гуссет (Nicole Gusset), глава двух общественных организаций по защите интересов пациентов со спинальной атрофией (SMA Europe и SMA Switzerland) и сама имеющая дочь со SMA, «излечение – это очень громкое слово, его нужно использовать крайне осторожно. Стабилизация процесса прогрессирования заболевания или отсутствие видимых симптомов — это, конечно, огромные успехи, но они вовсе не означают полного исцеления».

А между тем на рынке появляются уже и другие препараты. В 2020 году в США получил допуск «ридисплам», продаваемый под рыночным названием Evrysdi препарат от швейцарского концерна Roche, предназначенный для детей старшего возраста и взрослых. Недавно его разрешили применять и для младенцев младше двух месяцев, что делает препарат прямым конкурентом «Золгенсмы». Лекарство Evrysdi выпускается в форме таблеток и сиропа, что делает его более простым в применении, чем генная терапия, и стоит оно от 100 000 до 350 000 долларов в год — в зависимости от веса тела пациента. Препарат Evrysdi уже одобрен более чем в ста странах, сейчас терапию на его основе проходят по всему миру более 11 000 пациентов со СМА.

«Все эти препараты способны тем или иным образом стабилизировать прогрессирование заболевания, но на данном этапе мы все равно не знаем, какая терапия лучше», — говорит Николь Гуссет. С ней согласны и эксперты Швейцарского реестра редких заболеваний (Schweizer Register für seltene Krankheiten SRSK), созданного при Бернском университете. Как сообщили они порталу SWI по электронной почте, сейчас еще не собрано достаточно доказательств, с тем чтобы точно определить, какой из трех препаратов (Spinraza, Zolgensma и Evrysdi) более эффективен в терапии СМА.

Сколько мы хотим платить?

Все эти тренды и проблемы находятся под внимательным наблюдением многочисленных разработчиков методов и вариантов генных терапий, вкладывающие в новые препараты миллиарды и миллиарды долларов. Только в США сейчас зарегистрировано более 1500 проектов в области клинических испытаний методов клеточных и генных терапий. В прошлом году там получили допуски пять новых препаратов, в том числе два лекарства для лечения серповидно-клеточной болезни. Их стоимость даже куда выше, чем стоимость препарата Zolgensma, соответственно 2,2 и 3,1 млн долларов за цикл лечения. В марте 2024 года компания Orchard Therapeutics установила новый ценовой рекорд, потребовав более 4 млн долларов за препарат Lenmeldy (Libmeldy), предназначенный для терапии метахроматической лейкодистрофии, очень редкого генетического заболевания, поражающего центральную нервную систему детей младшего возраста. Только в США это заболевание поражает примерно 40 новорожденных младенцев в год.

Понравился материал? Хотите получать в большем объёме и чаще нашу свежую информацию в полном соответствии с вашими личными предпочтениями? Тогда пройдите по линку и выберите себе рассылку по душеВнешняя ссылка.

Как говорит Керстин Ноэль Вокингер (Kerstin Noëlle Vokinger), профессор юридического и медицинского факультетов Цюрихского университета и эксперт по процессам ценообразования в области лекарственных препаратов, на национальные правительства в настоящее время оказывается со всех сторон давление, от них требуют делать новые инновационные лекарства доступными для обычных пациентов. И это понятно, ведь пациенты с редкими или неизлечимыми заболеваниями все равно нуждаются в терапии. Но проблема заключается в ином: как можно договориться о цене препарата, не имея представления о его реальной эффективности и ценности? И не удивительно, что порой очень многообещающие препараты на основе генной терапии так никогда и не получают допуска на рынок.

Самым известным из таких лекарств стал препарат Zynteglo, предназначенный для лечения бета-талассемии — редкого заболевания крови. Производитель препарата, американская компания Bluebird Bio, закрыл свое производство в Европе после долгих споров о том, какой должна быть цена такого лекарства. «Многие лекарства убирают с рынка просто потому, что они слишком дорогие и элементарно не находят покупателей, и это вызывает тревогу. И если мы хотим иметь возможность и дальше пользоваться благами генной терапии, то мы должны решить, как и сколько за нее нам следует платить», — резюмирует Келли Ормонд (Kelly Ormond), доцент Отдела научных основ организации здравоохранения и технологий сферы здравоохранения Высшей технической школы Цюриха (Dozentin am Departement Gesundheitswissenschaften und Technologie ETHZ).